Тезисы XVI Всероссийской конференции по онкологии мелких домашних животных. Москва, 11-12 марта 2021 г., отель «Милан»
Факторы и риски нарушения гемостаза у онкологических больных
В.В. Соловьева
Ветеринарная клиника «Биоконтроль», Москва
Нарушения коагуляционного статуса у больных в онкологии распространены как в медицине, так и в ветеринарной медицине. У онколоических пациентов могут возникать как состояния гипокоагуляции, так и гиперкоагуляции. У людей тромбоэмболии, связанные с гиперкоагуляцией, встречаются чаще, чем осложнения в виде кровотечений в виде гипокоагуляции. Есть данные, позволяющие предполагать аналогичную ситуацию у собак и кошек. На основании исследования было обнаружено, что при новообразованиях различной этиологии 50% собак имели гиперкоагуляцию, 17 % – гипокоагуляцию. Эти данные относятся, в целом, к пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями, без учета оперативного лечения онкологической патологии, связанным еще и с хирургической травмой, и c интраоперационной кровопотерей.
Гипокоагуляция и связанные с ней геморрагии у онкологических пациентов могут возникать из-за снижения количества тромбоцитов, снижения концентрации белков плазмы или их функциональных изменений, из-за продукции опухолью антикоагулянтных агентов, из-за изменения вязкости плазмы или в результате комбинации перечисленных факторов.
Дисфункция тромбоцитов может возникать у пациентов с миелопрофилеративными заболеваниями (полицитемия и значительная тромбоцитемия). Приобретенная болезнь Виллебранда – это важная причина тромбоцитопатиии у людей, больных с онкологией, в особенности, со злокачественными лимфоидными новообразованиями, однако это остается вопросом для дальнейшего изучения в ветеринарии.
Качественные и количественные изменения в плазме белков описаны у онкологических пациентов в медицине: это приобретенная гемофилия А, изолированный дефицит факторов свертывания крови и производство аномальных и/или дисфункциональных факторов свертывания.
Дефицит витамина К также встречается у онкологических пациентов из-за недоедания, диареи, дисфункции печени или в результате метастазирования в печень, из-за гепатобилиарной обструкции, длительного применения антибиотикотерапии (погибают кишечные бактерии, продуцирующие витамин К), применения оральных антикоагулянтов. По мнению некоторых авторов, наиболее частая причина дисфункции фактора свертывания в ветеринарии – выработка гепарина тучными клетками. Гепарин функционирует, как кофактор для антитромбина, и объединенная активность этих молекул инактивирует фактор X, предотвращая превращение протромбина в тромбин.
Длительное кровотечение может возникнуть и после тонкоигольной аспирационной биопсии или в результате хирургического удаления тучноклеточных новообразований.
Есть данные, что изменения гемостаза, диагностируемые лабораторными методами, встречаются у 98% наблюдаемых пациентов, но, при этом, клинически наблюдаемые проявления возникают в 15-30% случаев.
Согласно классификаци EHRA-2018, плановые оперативные вмешательства можно разделить на четыре категории риска кровотечений: от минимального риска кровотечения до вмешательств с высоким иском кровотечений и риском ТЭО.
К группе вмешательств с высоким риском кровотечений относят такие оперативные вмешательства как: торакальная хирургия, абдоминальная хирургия, большие ортопедические операции, биопсия печени, биопсия почек и другие.
Для предупреждения и оценки рисков кровотечений, необходимо оценить коагуляционный статус животного до проведения планового хирургического лечения. «Золотым стандартом» в оценке системы гемостаза называют проведение тромбоэластографии и тромбоэластометрии. Тем не менее, в 2016 году эти данные подверглись критике.
К сожалению, в рутинной практике для большинства ветеринарных специалистов, вышеозначенные исследования затруднены.
Системный подход к диагностике и лечению кровотечения помогает сформулировать диагноз, установить прогноз и вовремя принять корректирующие терапевтические меры.
Нарушения свертывающей системы крови могут быть сопряжены:
- с патологиями первичного гемостаза, связанными с изменениями: общего числа тромбоцитов, времени остановки кровотечения на слизистой (ВОК), активированного времени свертывания (ACT);
- с патологиями вторичного гемостаза, связанными с изменениями: протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), а так же с нарушениями фибринолиза. В последнем случае ожидаемы изменения уровней продуктов деградации фибрина (ПДФ), Д-димера и фибриногена.
Рутинное проведение коагулограммы (контроль АЧТВ, ТВ, ПВ и фибриногена) перед хирургическим вмешательством, при необходимости, позволит подготовить пациента к операции медикаментозно, либо может указать на необходимость подготовки крови/кровепродуктов заблаговременно.
В практике нашей клиники с 2018 года перед планированием хирургического лечения онкологической патологии коагулограмма входит в стандарт необходимых предоперационных гематологических исследований, что позволяет заранее спланировать операционной бригаде возможные осложнения и определить тактику лечения данного пациента.
Список используемой литературы:
- Гайтон, Х., Медицинская физиология, 2-е издание. М:Логосфера, 2018.
- Childress, M. O., Hematologic Abnormalities in the Small Animal Cancer Patient. Veterinary Clinics: Small Animal Practice 2012, 42 (1), 123-155.
- Herring, J.; McMichael, M., Diagnostic approach to small animal bleeding disorders. Top Companion Anim Med 2012, 27 (2), 73-80.
- Kristensen, A. T.; Wiinberg, B.; Jessen, L. R.; Andreasen, E.; Jensen, A. L., Evaluation of human recombinant tissue factor-activated thromboelastography in 49 dogs with neoplasia. J Vet Intern Med 2008, 22 (1), 140-7.
- Steffel, J.; Verhamme, P.; Potpara, T. S.; Albaladejo, P.; Antz, M.; Desteghe, L.; Haeusler, K. G.; Oldgren, J.; Reinecke, H.; Roldan-Schilling, V.; Rowell, N.; Sinnaeve, P.; Collins, R.; Camm, A. J.; Heidbuchel, H., The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018, 39 (16), 1330-1393.
- Wikkelso, A.; Wetterslev, J.; Moller, A. M.; Afshari, A., Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2016, (8), Cd007871.