Литературный обзор и клинический случай истинной полицитемии

Гематопоэтические опухоли

Тезисы XX Всероссийской конференции по онкологии мелких домашних животных
Москва, 11–14 марта 2025 г., отель «Милан»

 

Литературный обзор и клинический случай истинной полицитемии

 

Мария Александровна Моисеева
Онколог, цитолог ветеринарного госпиталя Skolkovo.vet, г. Москва

 

Первичный эритроцитоз (истинная полицитемия) — миелопролиферативное заболевание, возникающее в результате автономной клональной экспансии гемопоэтических клеток-предшественников, которое было отмечено у собак, кошек, лошадей и хорьков. Данное заболевание необходимо дифференцировать с относительным эритроцитозом, связанным с дегидратацией, и вторичным абсолютным эритроцитозом, связанным с избыточной продукцией эритропоэтина.

Клинические признаки, связанные с истинной полицитемией, включают полиурию, полидипсию, летаргию, непереносимость физических нагрузок, изменения поведения и неврологические расстройства, связанные с синдромом гипервязкости. Сопутствующие заболевания или осложнения у собак включают гломерулонефрит, увеит, дезориентацию, тетрапарез и судороги, которые ранее считались вторичными по отношению к острому нарушению мозгового кровообращения.

Диагностика истинной полицитемии затруднительна и заключается в обнаружении значительно повышенного гематокрита при отсутствии идентифицируемых причин относительного или вторичного эритроцитоза. Дополнительные методы диагностики включают исследование сывороточного эритропоэтина и анализ костного мозга. Уровень эритропоэтина при истинной полицитемии не повышен, костный мозг при этом демонстрирует эритроидную гиперплазию.

Для лечения истинной полицитемии применяют флеботомию как оказание первой помощи, а также гидроксимочевину как основное медикаментозное лечение.

Описанные случаи истинной полицитемии в ветеринарной литературе малочисленны. Так, например, в 2018 году в The Canadian Veterinary Journal был представлен клинический случай истинной полицитемии у годовалого лабрадора-ретривера. Пациент поступил в клинику с подострым началом атаксии и судорог. Гематокрит при поступлении составил 84%. Магнитно-резонансная томография головного мозга выявила поражение правого хвостатого ядра, соответствующее инфаркту. В связи с финансовыми ограничениями владельца пациент был эвтаназирован спустя 3 дня после госпитализации. Результаты вскрытия соответствовали истинной полицитемии и предполагаемому вторичному церебральному инфаркту.

В 2023 году опубликована статья Cecilia-Gabriella Danciu и соавт., посвящённая двум клиническим случаям эритроцитоза у собак. У 8-месячного той-пуделя и 5-летнего кастрированного самца бернской горной собаки наблюдались острые прогрессирующие неврологические нарушения. У той-пуделя при поступлении гематокритоставлял 85%, его состояние быстро ухудшилось и привело к летальному исходу, истинная полицитемия диагностирована посмертно. У бернской горной собаки уровень гематокрита на момент обращения составлял 81%, однако считалось, что эритроцитоз был вторичным по отношению к выраженной двусторонней нефропатии. Заболевание также привело к летальному исходу, но посмертная диагностика для постановки окончательного диагноза не проводилась.

В 2017 году в Open Journal of Veterinary Medicine представлен клинический случай истинной полицитемии у 4-летней домашней короткошерстной кошки. Пациент поступил в клинику с прогрессирующей на протяжении 6 дней летаргией, атаксией, угнетением сознания. Максимальный уровень гематокрита у пациента достигал 88%, при этом клинически отмечались неврологические проявления, паралич тазовых конечностей. Кошке дважды проводилась флеботомия в качестве симптоматической помощи, инфузии солевых растворов, исключены возможные причины вторичного эритроцитоза, после чего назначена гидроксимочевина в качестве основной терапии истинной полицитемии.

В 2016 году опубликован клинический случай диагностики и лечения истинной полицитемии у 5-летней самки хорька. Пациент поступил в клинику с жалобами на диарею, анорексию и летаргию в течение 1 недели. При физическом осмотре обнаружена дегидратация лёгкой степени. Уровень гематокрита превышал 80%, были исключены все возможные причины вторичного эритроцитоза. Лечение полицитемии состояло из флеботомии с последующей терапией гидроксимочевиной. В течение последующих 12 месяцев доза гидроксимочевины корректировалась в соответствии с результатами последующего клинического анализа крови. Через год после постановки диагноза хорек поступил в клинику неотложной помощи с острой и тяжелой геморрагической диареей, исход летальный. Посмертно установлен острый венозный инфаркт тонкого и толстого отделов кишечника.

 

Клинический случай

Пациент – собака, самка, породы вельш-корги пемброк, 11 лет, вес 14,4кг – длительное время наблюдалась у гастроэнтеролога ветеринарного госпиталя Skolkovo.vet по поводу хронической стероид-зависимой энтеропатии, периодически отмечалось обострение заболевания. Также в 2021 году при проведении УЗИ брюшной полости обнаружены кисты правого яичника, в связи с чем ыла проведена плановая овариогистерэктомия в январе 2023 года. По результатам предоперационного кардиологического обследования выявлена миксоматозная дегенерация митрального клапана. Помимо этого, в 2021 году при проведении УЗИ было обнаружено очаговое образование селезёнки, рекомендовано динамическое наблюдение. Отрицательная динамика по размеру образования отмечена при выполнении контрольного УЗИ в середине декабря 2023 года. В тот момент пациент поступил на приём с признаками острого бактериального цистита, что было подтверждено инструментально (УЗИ) и лабораторно (общий анализ мочи, бактериологический посев мочи – выявлена E.coli). После стабилизации общего состояния и лечения инфекции мочевыделительной системы планово проведена спленэктомия в январе 2024 года. Цитологически обнаруженное образование определено как лимфоидная гиперплазия селезёнки, что было подтверждено также результатом гистологического исследования. С февраля 2024 года пациент также наблюдается у ортопеда и реабилитолога по поводу тотальных артрозных изменений обоих локтевых суставов, выраженного артроза правого плечевого сустава.

На протяжении всего периода наблюдения в госпитале пациенту регулярно проводились анализы крови. Биохимический анализ крови преимущественно не выявлял существенных отклонений, за исключением повышения печеночных ферментов в июле 2023 г., которые пришли в норму после курса терапии и снижения показателей белкового обмена в апреле 2024 г. При этом в клиническом анализе крови всегда отмечался эритроцитоз (8,07х10^12/л  с тенденцией к повышению в динамике до 9,84х10^12/л), повышение уровня гемоглобина (190-235 г/л), гематокрита (55,8% с тенденцией к повышению до 70,6%) и MCV (до 75,9 fL), выраженный ретикулоцитоз с 22.01.24 (140,2 – 289 тыс/мкл), эпизодически тромбоцитоз (до 677х 10^9/л).

06.07.2024 г. пациент поступил на приём к терапевту с жалобами на выраженное повышение жажды и диуреза в течение нескольких недель. Клинический анализ крови в день обращения выявил эритроцитоз (9,84х10^12/л), повышение уровня гемоглобина (235 г/л), гематокрита (70,5%), ретикулоцитоз (255,8 тыс/мкл). Биохимический анализ крови не имел существенных отклонений. Пациент был направлен на биопсию красного костного мозга, КТ-онкопоиск.

10.07.2024 г. питомец поступил на запланированную диагностику. Эритроцитоз на момент проведения обследования составил 10,2х 10^12/л, уровень гематокрита – 74%, гемоглобина – 238 г/л, ретикулоцитов – 291 тыс/мкл, тромбоцитов – 531х10^9/л. По результатам КТ выявлено объёмное изоденсивное новообразование в области апекса хвостатого отростка, вентральнее краниального апекса левой почки. Границы ровные и чёткие, со стороны паренхимы плохо дифференцируются. Также обнаружена аномалия развития сосудистого кольца, правая аберрантная подключичная артерия без признаков компрессии пищевода. По результатам цитологического исследования красного костного мозга выявлены слабо выраженная эозинофильная гиперплазия, мегакариоцитарный сдвиг влево, эритроидный росток в пределах нормы. Данных за лимфо- и миелопролиферативные заболевания не обнаружено.

08.08.2024 г. пациент поступил в госпиталь с прогрессирующей полиурией, полидипсией. Количество эритроцитов на момент поступления составило 10,55х 10^12/л, уровень гематокрита – 77,5%, гемоглобина – 249 г/л, ретикулоцитов – 397,7 тыс/мкл. Пациенту выполнена гемоэксфузия 120 мл крови, гематокрит снижен до 70,6%. Состояние пациента при этом существенно не улучшилось, и через день повторно выполнена гемоэксфузия 200 мл крови, инфузия физиологического раствора в объёме 250 мл. После процедур уровень гематокрита снизился до 58,1%. Пациент выписан из ОРИТ в стабильном состоянии. В течение месяца снова отмечалось постепенное повышение уровня гематокрита, которое к 04.09.2024 г. составило 74,8% с эритроцитозом 10,49х 10^12/л, уровнем гемоглобина 245 г/л и ретикулоцитозом 326,2 тыс/мкл. Пациенту повторно выполнена гемоэксфузия 200 мл крови.

Так как у питомца были исключены возможные причины относительного и вторичного эритроцитоза, в качестве окончательного диагноза была принята истинная полицитемия и назначена терапия гидроксимочевиной. Схема приёма — Гидроксикарбамид 500 мг 1 раз в сутки в течение недели, далее 250 мг 1 раз в сутки до нормализации гематокрита. По результатам контрольного анализа крови от начала приёма препарата отмечалась выраженная положительная динамика: эритроциты 7,17х10^12/л, гемоглобин 173 г/л, гематокрит 51,1%. На момент подготовки клинического случая пациент продолжает получать гидроксимочевину в дозе 250мг 1 раз в сутки. Анализ крови, проведённый 12.12.2024 г., демонстрирует стабилизацию процесса: эритроциты 5,74х 10^12/л, гемоглобин 161 г/л, гематокрит 48,2%. Обострений хронических заболеваний у пациента также не наблюдается.

 

Цитируемые источники:

  1. William Kay Jr., Jennifer M. Gambino, Kari V. Lunsford, Andrew Mackin, Andy Shores, Jim Cooley, Michaela J. Beasley Acute cerebrovascular event in a dog with polycythemia vera, 2018;
  2. Cecilia-Gabriella Danciu, Kevin O’Brien, Eleftheria Skovola, Abbe Harper Crawford Multifocal cerebral haemorrhage in two dogs with erythrocytosis, 2023;
  3. Corinna Beale Case Report on Feline Polycythemia Vera, 2017;
  4. Kim Le, Hugues Beaufrère, Laura L. Bassel, Sarah Wills, Delphine Laniesse, Shauna L. Blois, Dale A Smith Diagnosis and Management of Polycythemia Vera in a Ferret (Mustela putorius furo), 2016;
  5. Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology 6th Ed, 2023;
  6. Добсон Дж., Ласцеллес Д. Онкология собак и кошек, 3е издание, 2017.