Приглашаем: План мероприятий на 2024 год

Тезисы VIII Симпозиума ветеринарных онкологов
Москва, 20–21 сентября 2023 г., клиника «Биоконтроль»

Хирургические границы – как и зачем их оценивать?

Ксения Валерьевна Лисицкая
к. б. н., гистолог, цитолог, онколог, ведущий морфолог лаборатории LABOKLIN Россия

Что такое «чистота границ резекции»?

Одним из наиболее частых вопросов, который клиницист задаёт ветеринарному гистологу при направлении новообразования, удалённого хирургическим путём, является вопрос о чистоте границ резекции. Несмотря на то, что этот вопрос кажется простым, ответ на него может представлять достаточную степень сложности, в особенности, когда имеешь дело с анатомически сложными участками.

Что мы понимаем под «границей резекции» или «хирургическим краем опухоли»? Это полоска неопухолевой ткани между краем новообразования и поверхностью хирургического разреза. «Поверхность хирургического разреза» — это край ткани, которая была физически разрезана хирургом. Как же мы можем оценить чистоту границ резекции, а, соответственно, полноту удаления опухоли? В ветеринарной медицине до настоящего момента не существует единственной рекомендованной методики, которая могла бы быть взята за основу всеми патологоанатомическими лабораториями, но есть несколько описанных методик. В связи с этим стоит всегда обращать внимание, как при оценке конкретного результата, так и при чтении специализированной литературы, каким конкретно способом оценивались хирургические границы.

Как можно провести оценку адекватности хирургического иссечения?

В идеальной ситуации для ответа на вопрос, насколько адекватно удалено новообразование, должна исследоваться вся удалённая хирургом ткань. Однако, если образец ткани не имеет крошечного размера, такая оценка невозможна, так как в этом случае потребуется провести тысячи срезов через опухоль, а стоимость такого исследования будет колоссальной. Таким образом, в большинстве случаев при оценке чистоты границ резекции мы проводим оценку лишь небольшой части удалённой ткани, и выбор проводится с тем учётом, что именно эти фрагменты дадут наиболее клинически значимую информацию.

В медицине человека существует ряд рекомендаций относительно того, как следует исследовать и обрабатывать образцы тканей для оценки хирургических границ. Несмотря на это, даже в медицине человека существует определённая степень разногласий по поводу того, как лучше всего брать образцы данной ткани или типа опухоли, и для некоторых систем органов рекомендации гораздо менее строгие, чем для других тканей.

Для начала следует определить, где находится поверхность среза ткани, выполненная непосредственно хирургом. Для небольших хирургических лоскутов это не представляет трудностей, так как срез всего лоскута попадает на гистологический препарат. После фиксации небольших лоскутов стандартно проводится перпендикулярная вырезка по типу «половинка/четвертинки» — крестообразно делаются срезы ткани под прямым углом друг к другу таким образом, чтобы можно было оценить хирургические границы вокруг опухоли. Часть лабораторий может взять один разрез перпендикулярно опухоли там, где края кажутся наиболее узкими для удешевления исследования.

Другим способом, более дорогостоящим, может быть параллельная нарезка лоскута по всей длине по типу «нарезного батона», при этом весь лоскут рассекается на слои на расстоянии 2-5 мм, и затем данные срезы исследуются гистологом. Следует отметить, что даже при параллельной нарезке гистолог в может оценить только 1–5% всех действительных границ лоскута. Перед отправкой лоскута стоит связаться с лабораторией для уточнения конкретной методики и стоимости оценки дополнительных образцов ткани, если количество стандартных образцов окажется небольшим.

Для более крупных лоскутов имеют другие техники оценки хирургических границ, а для облегчения гистологической идентификации поверхности хирургического разреза проводится нанесение хирургической краски на поверхность образца для того, чтобы отличить её от краев ткани, созданных искусственным путём (во время процессинга ткани). Нанесение краски может производиться в лаборатории после фиксации в формалине. Альтернативно, краска может наноситься на поверхность хирургического разреза до фиксации ткани в формалине, и хирург лучше всего подходит для выполнения этой процедуры, поскольку это обеспечивает более точную маркировку поверхностей хирургического разреза ткани.

Для более крупных образцов часто в лаборатории делают несколько поперечных срезов через новообразование там, где видимый край является наиболее узким. Это позволяет произвести измерение расстояния между краями опухоли и хирургическим краем. Кроме того, берётся множество периферийных, или тангенциальных срезов по поверхности хирургического разреза. При получении такого результата можно увидеть разные способы описания хирургических границ. Для поперечных срезов указывается расстояние от края опухоли до хирургического края (в мм). При описании тангенциальных срезов указывается только «отсутствует опухолевый рост» или «присутствует опухолевый рост» в исследованных срезах.

Что означает «границы резекции чистые»?

Под «чистыми границами резекции» мы понимаем тот факт, что на срезанной хирургом поверхности удалённого лоскута ткани отсутствуют опухолевые клетки. Однако, насколько большой должен быть захват здоровых тканей, чтобы гарантировать тот факт, что у пациента не будет развиваться рецидив после операции? В действительности, в ветеринарной медицине для большинства образований мы не знаем, насколько широкий край требуется для обеспечения полного иссечения и предотвращения местного рецидива. Для некоторых опухолей, таких как доброкачественная аденома, край иссечения может быть чрезвычайно узким, в то время как для других опухолей, таких как большинство лимфом, никакого размера края вокруг первичной опухоли не может быть достаточно. Обратите внимание на этот факт при прочтении результата резекции части кишки при алиментарных лимфомах; ни чистые, ни инфильтрированной лимфомой границы лоскута достоверно не влияют на выживаемость собак и кошек.

В Европейском консенсусе по диагностике и терапии мастоцитом собак и кошек приводятся следующие рекомендации по описанию границ резекции:

(1) Чистые границы – нет опухолевых клеток на расстоянии 1 мм от хирургической границы;

(2) Чистые, но близкие границы – тучные клетки выявлены на расстоянии менее 1 мм;

(3) Недостаточные/грязные границы – опухолевые клетки расположены на хирургической границе.

В руководстве Tumors in domestic animals, 2017 авторы рекомендуют следующую оценку границ резекции мастоцитом кожи собак:

Оценка проводится комбинированно – в результате оценки тангенциальных срезов на чистоту (наличие опухолевых клеток) и оценку расстояния между опухолевой границей и хирургическим краем в мм:

M1 = хирургическая граница инфильтрирована опухолевыми клетками

M2 = хирургическая граница чистая, но близкая, 1–2 мм;

M3 = хирургическая граница чистая, захват здоровых тканей 2–5 мм;

M4 = хирургическая граница чистая, захват здоровых тканей >5 мм.

В связи с тем, что в разных источниках упоминаются различные расстояния, свободные от опухолевых клеток, ветеринарные патологи чаще указывают наиболее близкое расстояние в мм от края опухоли до хирургического края.

Насколько широким должен быть край, чтобы профилактировать рецидив мастоцитомы? В этом исследования также расходятся. Так, в одном опубликованном исследовании (Donnelly et al., 2015) было отмечено, что мастоцитомы высоко дифференцированные по Kiupel можно вылечить с краями менее 4 мм, в то время как мастоцитомы низкой степени дифференцировки по Kiupel имеют высокий риск местного рецидива независимо от широты чистых границ резекции. Таким образом, оценка расстояния между краем опухоли и хирургическим краем не имела ассоциации с развитием дальнейшего рецидива, который отмечался в 35.9% случаев.

Многочисленные исследования проводились также для оценки ассоциации границ резекции с риском рецидива для сарком мягких тканей собак. Среди данных публикаций можно отметить, что даже оценка границ резекции проводится различным способом и категоризируется различно. Неполные («грязные») края могли определяться как имеющие опухолевые клетки на хирургическом крае; однако, некоторые исследования включают опухоли, имеющие опухолевые клетки на расстоянии 1 мм от хирургических краёв. В публикации Dennis et al. (2011) было предложено использовать следующие определения для оценки границ резекции сарком мягких тканей собак и кошек:

Неполные края/грязные границы: опухолевые клетки располагаются, по крайней мере, на одном хирургическом крае в любой плоскости;

Близкие края/маргинальная резекция: расстояние между хирургически созданным краем ткани и опухолевыми клетками составляет менее 3 мм, или хирургические края не содержат нормальной ткани за пределами псевдокапсулы;

Чистые края/полное иссечение: расстояние между хирургически созданным краем ткани и опухолевыми клетками составляет не менее 3-5 мм.

Многие исследования описывают ассоциацию между чистотой границ резекции и вероятностью рецидива, однако, необходимы дальнейшие исследования для определения точного риска рецидива в зависимости от статуса границ, а также от степени дифференцировки опухоли и других морфологических характеристик.

Ещё одной методикой оценки хирургических границ является исследование биоптатов, взятых во время операции из ложа опухоли. Отмечено, что частота выявления опухолевых клеток в ложе опухоли небольшая (менее 5%), однако, данная методика является хорошим дополнением к описанным выше методам оценки, поскольку может выявить небольшой, но значимый процент пациентов, у которых оценка хирургических границ классическим способом дала ложный ответ в сторону чистоты границ резекции.

Хирургические границы – как и зачем их оценивать?

Что такое «чистота границ резекции»?

Как можно провести оценку адекватности хирургического иссечения?

Что означает «границы резекции чистые»?

Рекомендованные источники: