Осложнения лучевой терапии опухолей орбиты и возможности их коррекции

Лучевая терапия опухолей

Тезисы VIII Симпозиума ветеринарных онкологов
Москва, 20–21 сентября 2023 г., клиника «Биоконтроль»

 

Осложнения лучевой терапии опухолей орбиты и возможности их коррекции

 

Ольга Юрьевна Федотова
Офтальмолог ВОНЦ «Биоконтроль», г. Москва

 

Одними из самых трудных в плане лечения являются опухоли головы, а в частности опухоли орбиты и полости орбиты, а также опухоли, которые инвазируют в полость орбиты и канал зрительного нерва. Развиваясь, такие типы новообразований вызывают боль, от`к и изменения мягких тканей, а также вызывают деформацию костей черепа. Интраорбитальные опухоли чаще всего представлены меланомами, лимфомами глаза 1,5, а также ретинобластомами у людей (у животных не встречается) 2,3,4.  Некоторые из этих видов опухолей можно лечить хирургическим, химиотерапевтическим способом, либо комбинацией этих двух методов лечения.  Опухоли, которые локализуются в области орбиты, нередко поражают не только мягкие ткани, но и костно-суставной аппарат, ведут себя крайне агрессивно, часто не имеют чётких границ, а поэтому плохо поддаются хирургической коррекции и требуют лечения методом лучевой терапии. Однако существует ряд опухолей, располагающихся близко к глазу на слизистых ротовой полости и в костях, формирующих костную орбиту, носовые ходы. 6,16 На текущий момент к таким опухолям относят лимфому, аденокарциному, плоскоклеточный рак, фибросаркому, остеосаркому и саркому мягких тканей.

На сегодняшний день в ветеринарной медицине, в отличие от опыта коллег из гуманитарной медицины 2,3,4,5,7, брахитерапия пока недоступна, поэтому широко используются методы дистантной лучевой терапии ( аппараты, использующие гамма-излучение, рентгеновское излучение, протоны и нейтроны) в Москве, Санкт-Петербурге и Обнинске.

Нередко лучевая терапия злокачественных новообразований в области головы служит единственным способом лечения опухолей такого типа локалиизаций и глазное яблоко не получается экранировать, особенно в случае глубокого залегания. Согласно исследованиям ведущих радиологов и онкологов 10, включение глаза в облучаемую область приводит к сухому кератоконъюнктивиту, лучевой катаракте и порой некрозу тканей глаза. 8,9 В хрусталике в преэкваториальной зоне возникает дегенерация клеток. В повреждённых волокнах происходит вакуолизация, а ядра частично сохраняются.  После сеансов лучевой терапии в отдалённом будущем возникает лучевая катаракта.  У людей продолжительность скрытого периода составляет от 6 месяцев до нескольких лет. При облучении хрусталика проявляется эффект фракционирования дозы, а восстановления радиационного воздействия не происходит.

Серьёзным осложнением является синдром сухого глаза — проявление последствий облучения слёзных желёз и роговицы. У собак и кошек особенно сильно страдает слёзная железа третьего века. Даже при получении небольших фракционных доз лучевого воздействия они могут привести к развитию хронических незаживающих язв роговицы и даже к потере глаза. Самыми тяжёлыми поражениями после облучения по нашим наблюдениям была ксеротическая язва роговицы и лучевая катаракта с отрывом связок и смещением в сторону передней камеры. Данные патологии привели к кератомаляции, а затем к перфорации роговицы, излиянию внутриглазной жидкости и выпадению фиброзированного хрусталика. У людей тяжёлыми осложнениями после лучевой терапии является некроз склеры. 9

 

Целью данного ретроспективного исследования было:

  1. Проанализировать данные историй болезней пациентов с опухолями головы за 2021-2022 годы.
  2. Проанализировать количество осложнений в области глаза, полученных после лучевой терапии.
  3. Представить данные о результатах лечения пациентов, получивших осложнения в области глаза.

 

Материалы и методы:  Согласно статистике клиники «Биоконтроль» за 2021-2022 годы наблюдалось :  86 количество случаев с плоскоклеточным раком, карциномы- 61 случай,  40 случаев с меланомой, 34 случая с аденокарциномой, 33 — с лимфомой, 23 случая мастоцитомы, 22 случая круглоклеточные опухоли, 18 — с веретеноклеточной опухолью, 10 случаев фибросаркомы,    7 — остеогенной саркомы, менингиомы —  5 случаев венерической саркомы, гистиоцитомы — 1, глиомы — 1 случай.

Возраст пациентов варьировал от 4 до 17 лет соответственно, из них кошек — 134, собак- 207 особей.

Пациенты поступали на первичный приём к врачу-онкологу, где им проводилась комплексная диагностика заболевания. Диагноз ставился на основании осмотра пациента, проведения общего и биохимического анализа крови, тонкоигольной биопсии, трепан-биопсии, тру-кат биопсии новообразования с последующим проведением цитологического и гистологического исследования полученного материала. Дополнительным важным методом диагностики являлась компьютерная   и магнитно-резонансная томография на аппаратах Philips Brilliance 16 срезов (CША) и General Electrics Signa Explorer 1.5T (США) с контрастированием для выявления точных границ образования и формирования прогнозов по заболеванию.

Далее в случае невозможности проведения хирургического или химиотерапевтического метода лечения по назначению лечащего врача онколога рекомендовался курс лучевой терапии. В клинике «Биконтроль» пациенты получали лечение на рентгеновском аппарате Xstrahl-300 (Великобритания). Также в 2023 году было несколько пациентов, которые получали лучевую терапию на аппарате Novac-11 в Медицинском радиологическом научном центре им. Цыба — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии Минздрава России» и были направлены на консультацию к врачу офтальмологу. В июне 2023года в г. Обнинск были представлены результаты лечения и сроки выживаемости пациентов, получавших лучевую терапию в области головы и шеи в клинике «Биоконтроль» за 2021-2022 годы.10 Некоторые пациенты при необходимости после курса лучевой терапии наблюдались у врача – офтальмолога. Врачами было взято на лечение 188 животных, из них — 135 собак и 53 кошки.

На офтальмологическом приёме пациентам выполнялась биомикроскопия с помощью ручной щелевой лампы Shin Nippon Rexx Cam (Япония), офтальмотонометрия с помощью тонометра Tonovet ICare (Финляндия) и офтальмоскопия с помощью прямого офтальмоскопа-ручки Neits bx-alfa (Япония). Для исследования слезопродукции и слезовыделения применялся тест Ширмера. При нарушении прозрачности оптических сред глаза и невозможности произвести офтальмоскопическое обследование выполнялось ультразвуковое исследование линейным датчиком eL18-4 на аппарате Philips Affiniti 70 (Нидерланды).

У 4 пациентов (две собаки и две кошки) возникли осложнения в области глаза после лучевой терапии: регистрировался  сухой кератоконъюнктивит различной степени тяжести, гнойный конъюнктивит и у одного пациента из четырёх обратившихся за помощью  через 10 месяцев после курса лучевой терапии возникла лучевая катаракта. В большинстве случаев сухой кератоконъюнктивит сопровождался симптомами гнойного бактериального конъюнктивита. Представленные в исследовании пациенты на начальном этапе получали лечение с помощью антисептических, противовирусных и противомикробных средств.  Применялись препараты группы антисептиков и противовирусных средств, содержащие пиклоксидин, аминобензойную кислоту и её соединения или янтарную кислоту. Также применялись средства группы фторхинолонов, аминогликозидов, тетрациклинов и в тяжёлых случаях резистентной флоры конъюнктивального мешка — препараты цефалоспоринового ряда и ФАГи. По результатам слезного теста Ширмера показатели слезы колебались от 5 до 10 мм/минуту в начале терапии до 15 мм/мин на фоне слезозаместительной терапии.  В качестве слезозаместительных препаратов применялись средства различных производителей, содержащих гиалуроновую кислоту, гликозаминогликаны, 0.9% хлорид натрия или калия, борную кислоту. В случае тяжёлой симптоматики сухости глаза доказан положительный эффект для лечения патологий роговицы  различного генеза, в том числе ожоговой травмы. 12,13,14,15

У большинства пациентов, получавших слезозаместительную терапию, удалось сохранять прекорнеальную пленку, поддерживать комфортное состояние слизистой оболочки конъюнктивы и поддерживать зрительную функцию глаза в случае, если не было продолженного роста новообразований.

 

Результаты: Всего за 2021-2022 годы на рентген — аппарате Xstrahl -300 было облучено 188 пациентов по поводу новообразований головы, из них 135 собак и 53 кошки. За 2 года осложнение в области глаза получили 4 пациентов (2 собаки и 2 кошки), которым по соображениям терапевтического эффекта глазное яблоко во время лечения не экранировалось. Пациенты получили лучевые поражения глаз от средней до тяжёлой степени синдрома сухого глаза, мацерацию кожи век, алопеции кожи в зоне облучения.  На ранних этапах после лучевой терапии лечение было направлено на уменьшение патогенной бактериальной флоры.  После курса противомикробной терапии 2 пациентам назначались схемы, содержащие лубриканты и циклоспорин в концентрации от 0.05% до 0.2% в зависимости от переносимости пациентом препарата, одному — только слезозаместительную терапию в виде лубрикантов — капель и геля.  У одной кошки через 10 месяцев после лучевой терапии возникла лучевая катаракта и офтальмогипертензия   от 23 до 27 мм рт ст.  Данный пациент по согласованию с лечащим онкологом в августе 2023 года был направлен к микрохирургу для экстракции катаракты хирургическим способом.  До приёма врача-микрохирурга были назначены капли, содержащие ингибитор карбоангидразы 2% раствор, с целью стабилизировать внутриглазное давление. Срок наблюдения послелучевых осложнений  первой собаки составил 1 год и 2 недели, вторая собака наблюдалась в течение 7 месяцев,   1 кошка  в течение 1 года и 4 месяцев  с 1 кошкой  — владельцы  обратилась на приём однократно. На текущий момент пациентов с осложнениями после гамма-терапии получено не было, поскольку пациенты после гамма-терапии за офтальмологической помощью в центр не обращались.

 

Выводы: после проведения лучевой терапии в области орбиты при невозможности экранирования глаза у пациентов развивается синдром сухого глаза, который требует постоянного применения паллиативных средств. Однако при своевременной коррекции данного состояния можно сохранять глазное яблоко довольно долго в удовлетворительном и функциональном состоянии.

 

Библиография:

  1. Онкология мелких домашних животных Д.В. Трофимцов, И.Ф. Вилковыский и соавторы М.: «Научная библиотека», 2017
  2. « Retinoblastoma from human stem cell-derived retinal organoids» Jackie Norrie, Anjana Nityanandam, Karen Lai, Xiang Chen, Matthew Wilson, Elizabeth Stewart, Lyra Griffinths, Hogjian Jin, Gang Wu, Brent Orr, Quynth Tran, Sariah Allen, Collen Reaily, Xin Zhou, Jiakun Zhang, Kyle Newman, Dianna Johnson, Rachel Brennan and Mickael A Dyer DOI: 10.1038/s41467-021-24781-7- Journal Natural Communications, 27.06.2021, 12
  3. «Advances in the treatment of retinoblastoma at Haddasah at last 3 decades» Sharar Frenkel, Mickael  Weintraub, Ido Rot, Naomi Shoshani, Jacob Pe`er- Israel, Harefuah, March 2018 ( p.149-153)
  4. « Retinoblastoma and vision»  Omar Warda, Zishan Naeem, Kelsey A Roelofs, Mandeep S Sagoo, M Ashwin Reddy, «Eye» London, England, UK, 05.01.2022, DOI: 10.1038/s41433-021-01845-y
  5. «Неходжкинские лимфомы орбиты» М.: «Российский офтальмологический журнал», 2012б №2 С.В. Саакян, В.В. Вальский, Е.Б. Мякошина, О.В. Пантелеева, М.Г. Жильцова, И.П. Хорошилова-Маслова, Г.П. Захарова, DOI:10.17650/2222-1468-2012-0-2-45-47
  6. «Orthovoltage X-Ray-therapy of large cell invasive nasal lymphoma in cat» A. Rogachev, A. Gazin, Y. Zuenkova – Case Report Acta Veterinaria- Beograd 2023, 73(1)(p.143-15) DOI: 10.2478/acve-2023-0011
  7. «Эффективность брахитерапии в комплексном лечении ретинобластом» С.В. Саакян, В.В. Вальский М.: «Альманах клинической медицины», 2018, №2, Том 46, DOI:10.18786/2072-0505-2018-46-2-132-136.
  8. «Причины энуклеации после брахитерапии увеальных меланом» С.В. Саакян, А.Г. Амирян, В.В. Вальский, И.С. Миронова, А.Ю. Цыганков, М.: «Российский офтальмологический журнал», 2016, том 9, №4 DOI: 10ю21516/2072-0076-2016-9-4-46-51
  9. «Некроз склеры после брахитерапии и методы ее устранения» С.В. Саакян, А.Г. Амирян, В.В. Вальский, И.С. Миронова, Е.Н. Иомдина, Г.А. Маркосян, М.: «Российский офтальмологический журнал», 2017, Том 10, №1
  10. «Рентгенотерапия новообразований головы и шеи у кошек» Рогачев А.С., Курносов А.А, г. Обнинск 8.06.2023, Круглый стол радиологов, Медицинский радиологический центр А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии Минздрава РФ»
  11. «Основы клинической радиобиологии» под редакцией М.С. Джойнер, О.Дж Ван дер Когель, пер. с англ. М.: Бином Лаборатория знаний, 2020- с. 316
  12. «Комплексная терапия сухого кератоконъюнкивита собак с применением аутологической плазмы обогащенной тромбоцитами» И.С. Ерин, Ю.А. Ватников, Н.В. Сахно, Е.В. Куликов, Ю.Ю. Воронина М.: ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» , 2017 DOI: 10ю18551/ rjoas 2017-06.45
  13. «Случай применения аутологичного тромбофибринового сгустка у пациента с послеожоговой персистирующей эрозией роговицы» Е.В. Федосеева, Е.В. Ченцова, Н.В. Боровкова, И.В. Пономарев, А.О. Петрова, Ю.А.Павленков М.: «Трансплантология», №2, 2019, том 11 DOI: 10.23873
  14. «Возможности богатой тромбоцитами плазмы в лечении дефектов роговицы( экспериментальное исследование)» Е.В. Федосеева, Е.В. Ченцова, Н.В. Боровкова, И.Н. Пономарев, А.О. Петрова, Ю.А., Павленко М.: «Точка зрения. Восток-Запад» №1, 2019 DOI: 10.25276/2410-1257-2019-1-51-53
  15. Морфофункциональные особенности плазмы, богатой тромбоцитами и ее применение в офтальмологии» Е.В. Федосеева, Е.В. Ченцова, Н.В. Боровкова, И.Б.Алексеева, И.Ю. Романова, М.: «Офтальмология» DOI: 10.18008|1816-5095-2018-4-288-393
  16. «Облучение быстрыми нейтронами как способ преодоления радиорезистентнсти плоскоклеточного рака полости рта кошек: пилотное исследование» М.В. Родионов, С.Н. Корякин, В.О. Сабуров, А.С. Моисеев, Ю.В. Петрова, П.В. Шегай, С.А. Иванов, А.Д. Каприн, М.: «Радиация и риск», 2022, Том 31, №1