Семченкова Мария Леонидовна,
к.в.н., врач — хирург клиника АМВЕТ
Тезисы XVII Всероссийской конференции по онкологии мелких домашних животных
Москва, 17–18 марта 2022 г., отель «Милан»
Введение:
Гистиоцитарная саркома — это злокачественная опухоль, которая может иметь различную локализацию. Она может выглядеть как отек мягких тканей в области конечностей, а также может диссеминировать, поражая органы лимфатической системы (лимфоузлы, селезенку), легкие, печень, а также костный мозг или центральную нервную систему.
В данном докладе представлены материалы клинического случая у собаки с локализацией гистиоцитарной саркомы в области спинного мозга на уровне второго 2 шейного позвонка.
Материалы и методы:
Собака Руди, породы шпиц 9 лет, первично поступил на прием в клинику 20/09/2021 года. Владельцы отмечали, что пес стал менее активным, есть незначительные нарушения координации, которые выражаются слабостью грудных конечностей. Со слов владельцев иногда при встряхивании отмечается расползание лап и собака заваливается.
При осмотре был выявлен значительный неврологический дефицит, который выражался нарушением проприорецепции при быстром передвижении животного, нарушением постановочных реакций на грудных и тазовых конечностях, снижением рефлексов на левой тазовой конечности, незначительной гиперрефлексией на правой тазовой конечности, а также был выявлен дискомфорт при ротации шеи.
Владельцам было рекомендовано выполнить мрт шейного отдела.
28.09.21 Владельцы выполнили мрт диагностику. На серии мр- томограмм было выявлено объемное образование спинного мозга на уровне второго шейного позвонка , что соответствует 2-3 сегментам спинного мозга. Образование было округлой формы, окруженное псевдокапсулой, с выраженной компрессией спинного мозга, предположительно произрастало из оболочек спинного мозга. При введении контрастного вещества отмечалось его интенсивное накопление в тканях опухоли.
По результатам мрт-обследования владельцам был озвучен неблагоприятный прогноз, в связи с высоким уровнем локализации новообразования и выраженной компрессией спинного мозга, в качестве основного лечения была рекомендована операция.
В качестве симптоматической терапии был назначен метипред 4 мг в сутки, что соответствует дозировке 1 мг на кг в сутки, а также омепразол в дозе 1.5 мг на кг 2 р. в сутки.
После данной консультации владельцы взяли паузу для принятия решения и на повторный прием пришли 01.12.21 с решением о проведении оперативного лечения животного.
При поступлении на прием 01.12.21 наблюдалось ухудшение неврологического статуса животного, а именно тетраплегия (паралич), вынужденное боковое лежачее положение, при этом у собаки был сохранен аппетит, самостоятельный стул и мочеиспускание.
В связи с ухудшением неврологического статуса собаки, владельцам было рекомендовано повторное мрт шейного отдела для оценки статуса новообразования перед оперативным вмешательством. Но от данной диагностики владельцы отказались.
06.12.21 Животному было проведено оперативное удаление новообразования спинного мозга, с последующим его гистологическим исследованием.
При операции был выбран дорсальный доступ к шейным позвонкам, доступ к спинному мозгу был сформирован через атлантоаксиальную мембрану с небольшим расширением отверстия за счет частичной остеотомии дужки эпистрофея.
При ревизии было выявлено, что новообразование локализовано под твердой мозговой оболочкой и с ней не спаяно, оно было плотно спаяно с мягкой мозговой оболочкой, а также были признаки обтурации путей прохождения ликвора.
После оперативного удаления новообразование было отправлено на гистологическое исследование, в результате которого была диагностирована гистиоцитарная саркома.
В течение 3 суток собака наблюдалась в отделении реанимации и интенсивной терапии. Первые сутки после операции пес сам стал принимать стернальное положение, хотя опороспособность на конечности отсутствовала. На 2 сутки собака смогла сидеть с поддержкой, а на 3-и сутки появилась самостоятельная опороспособность на грудные и тазовые конечности. Неврологический дефицит проявлялся снижением проприорецепции и небольшим парезом тазовых конечностей. На данном этапе животное было выписано домой.
Через 14 суток после проведения оперативного вмешательства владельцы принесли Руди в клинику на снятие швов. При осмотре собака хорошо передвигалась на всех 4 конечностях, неврологический дефицит выражался нарушением проприорецепции на правой грудной конечности при резких движениях. Болевой синдром не выявлялся.
Обсуждение
Гистиоцитарная саркома — это опухоль, которая обычно развивается из дендритных клеток и может быть представлена локальным образованием, или это может быть генерализованный процесс, протекающий с поражением многих органов и тканей. Как правило, интерстициальные дендритные клетки не присутствуют в ткани мозга, однако они обнаруживаются в оболочках, хороидном сплетении и перивентрикулярной зоне в головном мозге. В нашем случае опухоль была локализована экстрамедуллярно, но была тесно спаяна с мягкой мозговой оболочкой, но не спаяна с твердой и паутинной.
Наиболее часто данный вид опухолей встречается у таких пород, как бернский зенненхунд, которые имеют генетическую предрасположенность к данной опухоли. Данные о предрасположенности других пород имеют ограниченный характер, однако наиболее часто гистиоцитарная саркома регистрируется в популяциях золотистых ретриверов, флэтов или прямошерстных ретриверов, шарпеев, миниатюрных шнауцеров и вельш корги пемброков. В нашем случае представлена собака породы шпиц, что не исключает выявления гистиоцитарной саркомы у других пород, а также может быть связано с преобладанием той или иной породы в конкретном регионе или мегаполисе.
Кроме того, наличие предрасположенности определенных пород к гистиоцитарной саркоме, поражающей центральную нервную систему, определяется генетически опосредованной восприимчивостью, но факторы, предрасполагающие к данному заболеванию, могут быть комплексными, в том числе нельзя исключать вариант развития первичной опухоли центральной нервной системы, в нашем случае опухоли спинного мозга, а не диссеминацию нервной ткани в случае генерализованного процесса.
Гистиоцитарная саркома, как первичная опухоль нервной ткани, встречается крайне редко, и всего 2.2% и 3.4 % составляет частота ее встречаемости как вторичного образования, при диссеминации процесса, что обнаруживается на аутопсии. В нашем случае новообразование спинного мозга является первичной опухолью, так как в ходе проведения комплексного обследования пациента, включающего узи и рентген-диагностику, других участков поражения выявлено не было.
Методы диагностики в данном случае мало отличаются от таковых при любых поражениях спинного мозга и позвоночного столба. Основным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет определить локализацию образования, а также его распространение в ткани спинного мозга и инвазию в оболочки. При проведении МРТ в случае гистиоцитарной саркомы чаще всего выявляется либо интрамедуллярная, либо интрадурально-экстрамедуллярная локализация образования, что также было и в нашем случае.
В нашем исследовании было выявлено округлое образование интрадурально-экстрамедуллярной локализации. При введении контрастного вещества отмечалось его хорошее накопление в ткани опухоли. Кроме того, стоит отметить выраженную компрессию спинного мозга с сопутствующей сирингогидромиелией.
МР томограмма: сагиттальная проекция: стрелочкой показано новообразование, локализовано интрадурально с выраженной компрессией спинного мозга. Пунктирная стрелка указывает на признаки гидромиелии – расширение центрального канала спинного мозга за счет обтурации путей циркуляции ликвора.
Исследование цереброспинальной жидкости или ликвора. При анализе цереброспинальной жидкости изменения не всегда могут дать ответ относительно происхождения опухоли. Чаще всего они характеризуются выраженным плеоцитозом, а также повышением уровня белка, что характеризует признаки воспаления в центральной нервной системе. Есть данные, согласно которым в некоторых случаях методом иммуноцитохимического анализа ликвора удавалось обнаружить измененные гистиоциты, характерные для данного вида опухолей, но не исключено, что это могло быть следствием рефлекторного воспалительного ответа в центральной нервной системе, преимущественно за счет выброса цитокинов и хемокинов. Есть также данные о подтверждении диагноза «гистиоцитарная саркома» при анализе цереброспинальной жидкости в случае диффузного поражения оболочек спинного и головного мозга без формирования очагового образования.
В нашем случае анализ цереброспинальной жидкости не проводился, в связи с тем, что изначально животному была назначена паллиативная терапия, включающая кортикостероидные гормоны, которые снижают информативность данного метода.
Кроме того, дополнительными методами диагностики в случае обнаружения новообразования спинного мозга, являются ультразвуковая диагностика (узи) и рентген-диагностика. Данные методы направлены на выявление отдаленных метастазов, а в случае гистиоцитарной саркомы помогают определить, является данное образование первичным или же это следствие диссеминации опухоли, локализованной за пределами нервной системы.
В случае Руди признаков образований в грудной или брюшной полости выявлено не было, поэтому, скорее всего, опухоль, выявленная в ткани спинного мозга, является первичным образованием.
Лечение:
В качестве методов лечения гистиоцитарной саркомы можно рассматривать первичное хирургическое удаление в сочетании с лучевой или химиотерапией. В случае гистиоцитарной саркомы рекомендована химиотерапия ломустином.
В данной статье представлен случай оперативного удаления гистиоцитарной саркомы спинного мозга на уровне 2-3 его сегментов.
Оперативное вмешательство заключалось в проведении гемиламинэктомии на уровне 2 шейного позвонка. Доступ выполняли через капсулу атлантоаксиального сустава с частичным удалением дужки при помощи кусачек Керрисона. После формирования доступа к спинному мозгу было выполнено вскрытие твердой мозговой оболочки и сформирован доступ к опухоли. Новообразование удалялось методом тупой сепарации в пределах здоровых тканей.
Макро фото: стрелками показано новообразование, расположенное под твердой мозговой оболочкой. Пунктирной стрелкой обозначена вскрытая твердая мозговая оболочка.
Данное образование было локализовано интрадурально-экстрамедуллярно, что характерно для данного вида опухолей. Также уровень локализации образования находился на уровне 2 шейного позвонка, что соответствует второму шейному сегменту спинного мозга, а также находится в непосредственной близости от продолговатого мозга на выходе его из большого затылочного отверстия. Как известно, в продолговатом мозге сосредоточены различные группы дыхательных нейронов, а также сосудодвигательный центр. В ходе операции вследствие механического воздействия на ткань спинного мозга происходило перераздражение данных центров, что приводило к остановке дыхательной и сердечной деятельности, которая достаточно быстро восстанавливалась после прекращения воздействия и проведения непрямого массажа сердца.
Заключение:
В данной статье представлен случай гистиоцитарной саркомы спинного мозга у собаки породы шпиц. Уникальность данного случая в том, что возникновение подобного рода опухолей не характерно для данной породы собак, а локализация чаще всего связана с осторожным прогнозом при проведении оперативного вмешательства.
Использованная литература:
- L.Mariani,M.K.Jennings,N.J.Olby et all Histiocytik Sarcoma with Central Nervous System Involvement in Dogs: 19 Cases(2006-2012),Journal of Veterinary Internal Medicine 2015
- Izumi Toyoda, William Vernau, BeverlyK.Sturges, Karen M.Vernau et all Clinicopatological characteristics of histiocytic sarcoma affecting the nervous system in dogs, Journal of Veterinary Internal Medicine 2019
- Yin P.Hung, Histiocytic Sarcoma, Arh Patrol Lab Med 2020
- Taylor A. et all, Imaging diagnosis Spinal Cord Histiocytic Sarcoma, Vet Radiol Ultrasound 2015
- Diffuse leptomeningeal histiocytic sarcoma in the cerebrospinal fluid of 2 dogs, Cluzel C.,et all. Vet Clin Pathol.,2016