Тезисы XIX Всероссийской конференции по онкологии мелких домашних животных
Москва, 13–15 марта 2024 г., отель «Милан»

 

Когда и как я использую криодеструкцию в своей практике

 

Ольга Владимировна Соловьева
врач онколог, руководитель онкологического отделения
Ветеринарная клиника ИВЦ МВА, Москва, Россия

 

Воздействие холода используется для лечения кожных поражений уже более ста лет. Сейчас доступные криогены включают фреоны, твёрдый диоксид углерода, жидкую закись азота, жидкий азот и жидкий гелий. Фреоны обычно используются для кожной анестезии. Жидкая закись азота эффективна при лечении доброкачественных поражений кожи, и чаще её применяют при офтальмологических операциях. Жидкий азот стал криогеном выбора в большинстве клинических ситуаций.

 

Механизм действия

Жидкий азот, который кипит при температуре -196°C, является наиболее эффективным криогеном для клинического применения.  Температура от -25°C до -50°C в тканях может быть достигнута в течение 30 секунд, если нанести достаточное количество жидкого азота с помощью распыления или инструмента. Как правило, для разрушения доброкачественных образований требуется температура от -20°C до -30°C. Для эффективного удаления злокачественной ткани часто требуется температура от -40°C до -50°C.

Необратимое повреждение обработанной ткани, в первую очередь, происходит из-за образования внутриклеточного льда.

На процесс повреждения ткани влияют ещё несколько факторов:

• теплофизические свойства ткани, связанные с микрогемодинамикой и тканевым метаболизмом;
• состояние воды в тканях. Вода, составляющая до 95% массы ткани, подразделяется на три условные формы: свободную, которая превращается в лёд при температуре -0,5°C – -15°C; слабосвязанную, которая превращается в лёд от -15°C, и прочно связанную, незамерзающую воду, которая не превращается в лёд даже при температуре -200°C;
• расположение слоёв ткани относительно криоаппликатора. Чем ближе клетка к поверхности криоаппликатора, тем быстрее и ниже опускается её температура. Объём замороженной ткани, как правило, больше объёма повреждённой ткани, кристаллизация не всегда вызывает гибель ткани;
• естественная криопротекция живой ткани, связанная со сложной системой внутритканевых и внутриорганных регуляторных взаимодействий.

Исследования влияния глубокого замораживания на сосуды в области воздействия и в прилегающих тканях показывают неоднородность изменений в сосудах разного диаметра, а степень микроциркуляторных расстройств зависит от расположения тканей относительно криоаппликатора.

Криостаз наступает раньше в венулах, поскольку кровоток в них более медленный.  В артериолах, где скорость кровотока в два раза быстрее, чем в венулах, наблюдается меньше повреждений, и стаз в них наблюдается позднее. Тромбоз наблюдается уже к концу фазы размораживания.

На основании вышеизложенного в настоящее время большинство авторов считают, что процесс криодеструкции ткани складывается из двух этапов: первичное повреждение, связанное с непосредственной деструкцией клеток под влиянием низкой температуры, и вторичное повреждение, обусловленное нарушением гемодинамики и в ходе асептического воспаления. Величину размера зоны замораживания определяют степень развития сосудистого русла и физическая структура ткани.

При контакте жидкого азота с тёплой поверхностью происходит его переход в газообразное состояние с охлаждением области воздействия. Зона замораживания растёт, пока не наступит тепловое равновесие между тканями, окружающими зону замораживания, и охлаждающими возможностями криоаппарата. Температура плавно распределяется от сверхнизкой внутри зоны замораживания к температуре внутритканевого образования льда на её периферии, а ткани, окружающие зону замораживания, имеют температуру от уровня появления внутритканевого льда до нормальной температуры тела на периферии. В процессе охлаждения образуются две динамически изменяющиеся зоны: зона замораживания, в которой кровоток и метаболические процессы практически отсутствуют, и зона гипотермии, где кровоток и метаболизм только понижены.

Медленное оттаивание и повторяющиеся циклы замораживания-оттаивания приводят к большему повреждению тканей, чем однократное замораживание и оттаивание. Обычно между повторными циклами замораживания-оттаивания проходит несколько минут.

 

Криогенная медицинская аппаратура

Быстрого локального замораживания ткани можно достичь непосредственно криоагентом, криогенным аппаратом в режиме распыления или в контактном режиме со специально подобранным наконечником.

Автономные аппараты представляют собой небольшие заливные агрегаты ёмкостью 300-500 мл, основанные на прокачке хладагента через рабочую часть (КриоИней). Особенностью этих устройств является ограниченное время рабочего цикла от одной заливки (~5-6 минут), малая хладопроизводительность, нестабильный температурный режим, связанный с быстрым выкипанием азота. Сменные рабочие наконечники дают возможность приспособиться к геометрии того или иного образования.

Управляемые криогенные аппараты (Крио-01 «Еламед»), их электронная система позволяет задавать различные режимы и скорость охлаждения от -90°С до -190°С и поддерживать их автоматически. Наличие гибкого трубопровода и вакуумной теплоизоляции позволяет обезопасить врача и пациента от нежелательного контакта с хладагентом.

 

Методы лечения

Доза жидкого азота и выбор метода доставки зависят от размера, типа ткани и глубины поражения. Также следует учитывать область тела, на которой расположено поражение, и требуемую глубину замораживания. Дополнительные факторы, которые влияют на результат, включают толщину эпидермиса и нижележащих структур, содержание влаги в коже и местный кровоток.

Точечное замораживание может выполняться с помощью небольшого пульверизатора, который обычно вмещает от 300 до 500 мл жидкого азота.

При стандартной технике точечного замораживания сопло распылителя располагается на расстоянии 1-1,5 см от поверхности кожи и направлено в центр целевого поражения. Нажимается спусковой крючок пульверизатора, и распыляется жидкий азот до тех пор, пока ледяное поле (или ледяной шарик) не покроет очаг поражения и желаемый край. Возможно, потребуется заранее очертить обозначенное поле для льда кожным маркером, поскольку замораживание может размыть края очага поражения, обработанного до лечения.

Размер края зависит в первую очередь от толщины очага поражения и от того, является ли очаг доброкачественным или злокачественным. Края большинства доброкачественных очагов могут выходить всего на 1-2 мм за пределы видимой патологической границы. Для предраковых поражений необходимы границы от 2 до 3 мм, в то время как для злокачественных поражений требуются границы клинически нормальной кожи в 5 мм для обеспечения адекватного удаления. Эти размеры полей обеспечивают достаточную глубину замораживания для обеспечения температуры от -50°C на глубину от 4 до 5 мм.

После того, как ледяное поле заполнит заданную границу, необходимо поддерживать распыление, нажимая на спусковой крючок аэрозольного баллончика и, следовательно, регулируя расход распыляемого жидкого азота, чтобы поддерживать целевое поле замороженным в течение ещё 30-60 секунд. Если для разрушения очага поражения требуется более одного цикла замораживания-оттаивания, перед следующим циклом следует обеспечить полное самостоятельное оттаивание (обычно за две-три минуты).

Методом точечного замораживания достигается температура, достаточная для разрушения тканей в ледяном поле диаметром до 2 см. Лучший подход при образованиях размером более 2 см (включая достаточный край) — использовать перекрывающиеся поля для лечения.

Правильный клинический диагноз и выбор очага поражения так же важны, как и время распыления жидкого азота, для достижения благоприятного результата. В зависимости от типа поражения может потребоваться изменение стандартной методики.

 

Противопоказания

Новообразования с неопределёнными границами, объёмные образования с преобладанием коллагеновой или фиброзной стромы.   Сопутствующие заболевания, при которых могут возникать чрезмерные реакции на холод или можно ожидать замедленное заживление.

 

Осложнения

Возможные побочные эффекты включают отсутствие роста шерсти в зоне воздействия, гипопигментацию шерсти, гиперпигментацию окружающей кожи. Гипопигментация встречается часто, особенно при длительном замораживании. Она вызвана большей чувствительностью меланоцитов к замораживанию.

 

Вывод

Криодеструкция (криохирургия) — это высокоэффективный метод хирургического лечения собак и кошек с новообразованиями кожи и слизистых оболочек.

Этот метод лучше всего подходит для пациентов, имеющих относительные или абсолютные противопоказания к общей анестезии, для удаления небольших единичных или множественных кожных образований на большинстве участков тела, на конечностях, в перианальной области.

Для удаления образований, расположенных на морде, в ротовой полости, на веках, при удалении образований кожи больших размеров (более 3 см) в большинстве случаев будет требоваться общая анестезия.

К преимуществам этого метода лечения относятся короткое время подготовки, низкий риск инфицирования и минимальный уход за раной. Кроме того, криохирургия не требует дорогостоящих расходных материалов и снятия швов.

Поражения кожи часто можно вылечить за один сеанс, хотя для некоторых требуется несколько процедур.

Криохирургия стала широко проводимой амбулаторной процедурой из-за сочетания её безопасности, эффективности, низкой стоимости, простоты использования, отсутствия необходимости в общей анестезии и хороших косметических результатов.

 

Список литературы

1. Борхунова Е.Н. Особенности репаративной регенерации тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции: Дис. … д-ра мед. наук.– М., 2004. – 328 с.
2. Калмыкова З.В., Шафранов В.В. Применение криохирургии в условиях многопрофильной геронтологической клиники // Пластическая хирургия и косметология. – 2013, — №3. – С. 353-512
3. Таганов А.В. Современные технологии в лечении рубцовых гипертрофий. Экспериментальное и клинико-морфологическое исследование. // Дис. д.м.н. – М., 2010. – 336 с.
4. Современные методы лечения в дерматокосметологии (криогенное и микроволновое воздействие: теоретические и практические аспекты) / 6. Таганов А.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Гладько В.В. М.: Изд-во «Контакт РЛ», 2007. 200 с.
5. Спиридонова Н.З. Криогенный метод лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований в челюстно-лицевой области (экспериментально-клиническое исследование). Дисс. докт. мед. наук. – М., 1990. – 260 с.
6. Caso J. R., et al. Complications and postoperative events after cryosurgery for prostate cancer.» // BJU Int. 2012. 109(6): 840-845.
7. Hori А. Cryosurgery for E.N.T diseases // Low temperature Medicine, June 2013, vol 39 №2. P.46.
8. Moszynski, B., et al. Cryosurgery of precancerous conditions of the oral cavity and pharynx // Otolaryngol Pol. 1990. 44(4): 233-235.
9. Ogava F., Lida Т. Cryotherapy for oral and maxilofacial region, and cryosurgery for jaw bone tumor // Low temperature medicine, June 2013, vol 39, № 2, p 46.