Тезисы XVIII Всероссийской конференции по онкологии мелких домашних животных
Москва, 16–17 марта 2023 г., отель «Милан»
Миелодиспластический синдром
Анна Леонидовна Кузнецова1,2
к.б.н
1-Клиника экспериментальной терапии ФГБУ «НМИЦ Онкологии имени Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва).
2-Ветеринарная клиника «Биоконтроль» (Москва).
Миелопролиферативные расстройства — группа неоплазий костного мозга, при которых наблюдаются клональные расстройства в стволовых клетках гематопоэтического ряда (Lichtman MA et al., 2011.). Пролиферация клеток с нарушенным созреванием и функционированием ведёт к снижению нормального гемопоэза и вовлечению в процесс других тканей. Классификация данных расстройств базируется на биологическом поведении, уровне клеточной дифференцировки и происхождении опухолевых клеток (гранулоцитарное, моноцитарное, эритроидное, мегакариоцитарное или смешанное). Система классификации данных расстройств у человека включает генетический и молекулярно-генетический анализ; в настоящее время в ветеринарной медицине это область активного изучения (Breen M, Modiano JF, 2008).
Клональные нарушения в костном мозге включают:
- миелоаплазию (апластическая анемия);
- миелодисплазию;
- миелопролиферацию.
Подтипы гематопоэтической дисплазии по FAB (French-American-British system):
- MDS миелодиспластический синдром;
- MDS-Er миелодиспластический синдром с эритроидным преобладанием.
Миелодиспластический (прелейкемический) синдром — это спектр патологий, который объединяет единый патогенетический механизм развития, заключающийся в диспластических изменениях костного мозга (гиперплазия с задержкой созревания клеток) и цитопенией в циркулирующей крови. Термин «прелейкемический синдром» не совсем корректен в связи с тем, что синдром не всегда переходит в лейкемию. Этот синдром был описан у кошек, обычно в сочетании с FeLV, у собак встречается редко. Другие аномалии крови могут включать появление макроцитарных эритроцитов и метарубрицитов. В костном мозге наблюдается обычно нормо- или гиперцитоз, диспластические изменения. Количество бластных клеток обычно не превышает 20–30%. Высокий процент бластных клеток является негативным фактором прогноза (Juopperi TA, Bienzle D, Bernreuter DC, et al., 2011). Миелодиспластические расстройства могут развиваться de novo или вторично на фоне инфекционных, онкологических и других заболеваний.
Первичные миелодиспластические синдромы — это клональные расстройства, относящиеся к дисплазиям костного мозга. Комплексная классификация миелодиспластических синдромов у людей включает как минимум девять подтипов. Эта классификация не используется в ветеринарной практике. У животных выделяют три основных подтипа:
- MDS-EB — миелодиспластический синдром с эритроидным преобладанием, при котором процент блатов от 5 до 20 и возможен переход в острую лейкемию;
- MDS-RC — миелодиспластический синдром с рефрактерной цитопенией с процентом бластов менее 5 и цитопенией в одном или более типе клеток;
- MDS-ER — миелодиспластический синдром, при котором М:Е соотношение в костном мозге менее 1, что является плохим прогностическим фактором.
Поразительным фактом при изучении миелодиспластического синдрома у животных стало обнаружение его обратимости. Она возникает, если процесс развивается как вторичный по отношению к инфекционным, иммуноопосредованным и другим болезням собак и кошек. Также вторичный миелодиспластический синдром возникает после предшествующей химиотерапии или лучевой терапии по поводу другого заболевания или после воздействия радиации или других химикатов. В этом случае заболевание может хуже поддаваться лечению.
У собак и кошек с миелоидными неоплазиями развиваются схожие клинические признаки. Наиболее часто заболевание имеет неспецифические проявления: летаргия, анорексия (полная или частичная), снижение массы тела, кахексия, персистирующая лихорадка, анемичность слизистых оболочек, наличие петехий, гепатоспленомегалия, и, реже, лимфаденопатия. Также могут отмечаться перемежающаяся хромота, поражение глаз и рецидивирующие инфекции. Рвота, диарея, одышка и неврологические расстройства встречаются относительно редко. Эти проявления более характерны для собак. Биохимические показатели крови могут изменяться лишь при заметной инфильтрации внутренних органов, а в большинстве случаев остаются в пределах референсных значений. При клиническом исследовании периферической крови может отмечаться цитопения любого типа клеток, лейкоцитоз, моноцитоз, лимфоцитоз. Анемия обычно нормоцитарная и нормохромная, хотя иногда присутствует макроцитарная анемия (Withrow and MacEwan’s, 2013).
Подход к диагностике миелодиспластических синдромов всегда комплексный и включает обзорную рентгенографию органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биохимическое и клиническое исследование периферической крови с определением уровня бластных клеток (цитология), биопсию костного мозга. В мазках крови и костного мозга, окрашенных по Романовскому, исследуют как минимум 200 клеток для подсчёта лейкоформулы, обнаружения и подсчёта процентного содержания бластных клеток в крови или костном мозге. В костном мозге процент бластных клеток подсчитывается как среди ядерных клеток, так и отдельно среди клеток не эритроидного ряда (Goldman EE, Graham JC, 2000). У кошек необходимо проводить также диагностику хронических инфекционных заболеваний (Fip, Fiv, Felv) как в периферической крови, так и в костном мозге. Список дифференциальных диагнозов включает инфекционные заболевания, иммуноопосредованные заболевания, лейкемии и др. (Withrow and MacEwan’s, 2013).
Стандартной схемы лечения миелодиспластического синдрома нет. Трансфузии крови и кровепродуктов проводятся по показаниям. Пациенты с лихорадкой подвергаются тщательной диагностике для исключения инфекции, аутоиммунных заболеваний и лейкемии. Пациентам с частыми трансфузиями рекомендованы к применению факторы роста, такие как EPO, GM-CSF, G-CSF, IL-3, для стимуляции эритро- и лейкопоэза и функции нейтрофилов (Liesveld JL, Lichtman MA, 2010, Ganser A, Hoelzer D, 1992.). Описан случай применения человеческого эритропоэтина (100 ед/кг п/к каждые 48 часов) у собаки с глубокой анемией на фоне миелодиспластического синдрома. Целью применения эритропоэтина было симулировать окончательную дифференцировку диспластических эритроцитов. К 19-му дню применения эритропоэтина гематокрит вырос с 12% до 34%. Была получена стойкая ремиссия, которая продолжалась более 30 месяцев (Boone LI, Knauer KW, Rapp SW, et al, 1998). Наличие у пациента рефрактерной анемии как одного из компонентов миелодиспластического синдрома является показанием для применения средств иммуносупрессивной терапии (цитозин арабинозид, циклофосфосфамид, 6-тиогуанин) (Jacobs A, 1987.).
Прогноз при миелодиспластическом синдроме всегда осторожный и зависит в основном от патогенетического варианта течения данной патологии, а также от наличия или отсутствия тяжёлых осложнений. Главными параметрами в оценке прогноза являются уровень бластных клеток в костном мозге и выраженность цитопении.
Список литературы:
- Boone LI, Knauer KW, Rapp SW, et al: Use of human recombinant erythropoietin and prednisone for treatment of myelodysplastic syndrome with erythroid predominance in a dog, J Am Vet Med Assoc 213(7):999–1001, 1998
- Breen M, Modiano JF: Evolutionarily conserved cytogenetic changes in hematologic malignancies of dogs and humans—man and his best friend share more than companionship, Chromosome Res 16(1):145–154, 2008
- Ganser A, Hoelzer D: Treatment of myelodysplastic syndromes with hematopoietic growth factors, Hematol Oncol Clin North Am 6:633–653, 1992
- Goldman EE, Graham JC: Clinical diagnosis and management of acute nonlymphoid leukemias and chronic myeloproliferative disorders. In Feldman BF, Zinkl JG, Jain NC, editors: Schalm’s veterinary hematology, ed 5, Philadelphia, 2000, Lippincott Williams & Wilkins
- Jacobs A: Treatment for the myelodysplastic syndromes, Hematologica 72:477–480, 1987
- Juopperi TA, Bienzle D, Bernreuter DC, et al: Prognostic markers for myeloid neoplasms: a comparative review of the literature and goals for future investigation, Vet Pathol 48(1):182–197, 2011
- Lichtman MA: Classification and clinical manifestations of the clonal myeloid disorders. In: Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, et al, editors: Williams hematology, ed 8, New York, 2010, McGraw- Hill. Accessed December 23, 2011.
- Liesveld JL, Lichtman MA: Myelodysplastic syndromes (clonal cytopenias and oligoblastic myelogenous leukemia). In Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, et al, editors. Williams hematology, ed 8, New York, 2010, McGraw-Hill. Accessed December 23, 2011.
- Withrow and MacEwan’s Small Animal Clinical Oncology, 5th edition, Elsevier, 2013