Рекомендации по диагностике и лечению спонтанного рака молочной железы у кошек

Опухоли молочных желез

 Авторы:

Якунина М. Н., Кузнецова А. Л., Брюшковский К. Ю., Соловьева О. В., Чеснокова И. С., Каблуков А. Д., Сысоева М. В., Романова С. Е., Гареев Р. Р.,  Гришина Л. В., Курындина А. С., Лисицкая К. В., Пашинцева Н. В.,  Газин А. А., Арепьев П. Э., Пасичник Д. Г., Андреус-Жигалко Е. В., Булаковская О. А., Воробьев А. М., Григорьев В. А., Конторева И. М., Мелюшина Е. Г.,  Полковникова М. Е., Романова Ю. В., Соколова А. Л., Чернова А. С., Полосухина А. С.

 

ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ВЕТЕРИНАРНОЕ ОБЩЕСТВО

«ИНСТИТУТ РАЗВИТИЯ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ» (ИРСО)

 

Москва, 2023

 

1.Введение

1.1. Общие сведения

Опухоли молочной железы (ОМЖ) представляют собой наиболее часто встречающуюся онкологическую патологию кошек и занимают третье место из всех опухолевых патологий. Заболеванию подвержены животные средней и старшей возрастной группы 10–16 лет (8,11).

В 80-90% опухоли молочной железы являются злокачественными, а наши исследования показывают только 5,6% доброкачественных процессов (8,11).  В этиологии развития заболевания гормональный статус не имеет важного значения, по собственным наблюдениям из 410 кошек (2018-2021 год) нестерилизованные кошки составляют 43,7%, а стерилизованные — 56,3% (8).  У котов заболеваемость РМЖ составляет 3~7% от всех ОМЖ, предрасположены кастрированные особи.

1.2. Клиническое течение и прогрессирования болезни

Клинические проявления включает 2 формы роста опухоли: узловая форма — наиболее распространённая форма и составляет 90% у кошек; диффузная форма встречается около 10% случаев и в основном относится к рецидивным формам роста (10).  Признаки прогрессирования РМЖ включают в себя инвазивный рост с прорастанием подлежащих мышц и кожи, инфильтративный рост с образованием кожных метастазов, наиболее характерный для первичных диффузных опухолей кошек (10,34).

Лимфогенное метастазирование при первичном поступлении диагностируется у 45,5-58% кошек, при этом поражение паховых ЛУ отмечают чаще (69%), чем поражение подмышечных ЛУ (27%), а в 12% отмечается одновременное поражение всех ЛУ (10,8).

Гематогенное метастазирование реализуется преимущественно с поражением органов грудной полости, с развитием опухолевого плеврита до 80% случаев. (10) Реже поражается печень, селезёнка, почки, надпочечники, сердце и в единичных случаях — кости и головной мозг (1, 20, 32).

Часто наблюдается множественное поражение молочных желез. По собственным неопубликованным данным, из 360 проанализированных кошек единичная опухоль диагностирована у 169 кошек (47%), множественные – у 191 кошки (53%), а поражение 2 гряд только у 18,3 % из 410 проанализированных кошек (8,32).

 

2. ДИАГНОСТИКА РМЖ ЖИВОТНЫХ

2.1. Клинический осмотр и пальпация

При клиническом осмотре отмечают размер опухоли, подвижность относительно подлежащих мышц или кожи, состояние кожи, определяют наличие кожных метастазов, форму роста и клиническую стадию процесса.  Особое внимание при осмотре уделяют регионарным лимфатическим узлам, выявляют размер узла, его плотность, болезненность. Планирование лечебных мероприятий и установление стадии процесса при первичной диагностике в обязательном порядке предполагает проведение дополнительной диагностики.

2.2. Методы визуальной диагностики.

Рентгенологическое исследование направлено на выявление основных проявлений гематогенного поражения органов грудной полости, включающего поражение лёгких, плевры с развитием опухолевого серозита, а также выявление поражения стернально ЛУ. Диагностику проводят в 2-х или 3 проекциях.

КТ–исследование органов грудной и брюшной полости выполняют при подозрении на метастатическое поражение или с целью дифференциальной диагностики от неопухолевых поражений лёгких, или параллельно протекающих опухолевых патологий.

УЗИ направлено на выявление метастатического поражения медиальных подвздошных лимфатических узлов и органов брюшной полости. Основное внимание уделяют печени, дифференцируют выявленные изменения от хронических патологий.

2.3. ТNM классификация рака молочной железы кошек

Клиническая стадия опухолей молочной железы является золотым стандартом для выбора тактики лечения и прогноза и направлена на оценку размера первичной опухоли, вовлечения регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов. В настоящее время в ветеринарной практике для стадирования РМЖ у кошек широко используется классификация TNM [Owen, 1980] (29), модифицированной системой для опухоли молочной железы у кошек (23), скорректированной по мнению ветеринарных специалистов Российского ветеринарного онкологического общества.

Символ Т описывает состояние первичного опухолевого узла:

  • T1 – опухоль, максимальный размер которой <1 см;
  • T2 – опухоль размерами от 1-го до 2,5 см;
  • T3 – опухоль >2,5 см;
  • Т4 – воспалительная карцинома, рецидив

Символ N описывает состояние регионарных лимфатических узлов:

  • N0 – отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы;
  • N1 – поражение одного регионарного лимфоузла;
  • N2 – поражение основного и ЛУ второго порядка (загрудинного или медиального подвздошного ЛУ)

Символ M описывает распространение метастазов в отдалённые органы:

  • М0 – отсутствие метастатического поражения;
  • М1 – метастатическое поражение.

Таблица 1. Стадирование РМЖ кошек

Стадия

процесса

 Первичный очаг Состояние регионарных ЛУ Наличие поражения внутренних органов
I T1 N0 M0
II T0 — 1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
III T3 N0 M0
T3 N1 M0
T любое N2 M0
IV T любое N любое M1
T4 N любое M любое

 

Собственные неопубликованные исследования показывают, что из 410 кошек 59% поступило с III стадией болезни, 29% — I — II стадия и 9 % с IV стадией болезни (8). Аналогичные данные получены другими исследователями, на примере 37 кошек с раком молочной железы III стадия составила 68% случаев, а I и II стадии, по 16% (15).

2.4. Морфологическое исследование

Цитологическое исследование при раке молочной железы кошек обладает низкой чувствительностью по мнению ветеринарных морфологов России и проведённым неопубликованным исследованиям. Использование цитологического метода возможно для дифференциальной диагностики опухолей молочных желёз с другими новообразованиями схожей локализации, таких как липомы, мастоцитомы и др., диагностики и дифференциальной диагностики метастатического поражения.

Основой морфологической диагностики является гистологическое исследование, при этом для исследования предоставляется как первичный опухолевый очаг, так и все регионарные ЛУ вне зависимости от макроскопической картины.  На основании гистологического исследования    проводят корректировку стадии болезни, определяют необходимость дополнительного лечения и прогноз.

Гистологическая классификация опухоли молочных желёз у кошек. Классификация ВОЗ 2017 г. включает:

  1. Гиперплазии/дисплазии
    • Эктазия протока
    • Дольковая гиперплазия (аденоз)
      • Простой
      • С секрецией
      • С фиброзом
      • С атипией
    • Эпителиоз
    • Папилломатоз
    • Фиброаденоматоз
    • Гинекомастия
  2. Доброкачественные новообразования
    • Аденома – простая
    • Внутрипротоковая сосочковая (папиллярная) аденома
    • Протоковая аденома
    • Фиброаденома
  3. Злокачественные новообразования
    • Карцинома in situ
    • Карцинома – простой тип
      • Тубулярная
      • Тубулопапиллярная
    • Карцинома – микропапиллярная инвазивная
    • Карцинома – солидная
    • Комедокарцинома
    • Карцинома – анапластическая
    • Протоковая карцинома
    • Внутрипротоковая папиллярная карцинома
  4. Злокачественные новообразования – специальные типы
    • Плоскоклеточная карцинома
    • Аденоплоскоклеточная (аденосквамозная) карцинома
    • Муцинозная карцинома
    • Липидсодержащая секреторная карцинома
    • Веретеноклеточная карцинома
      • Плоскоклеточная карцинома – веретеноклеточный вариант
      • Карцинома – веретеноклеточный вариант
    • Воспалительная карцинома
  5. Саркомы
    • Фибросаркома
    • Другие типы сарком

 

Степень злокачественности РМЖ у кошек оценивают на основании модифицированной системы в 2014 г. (Mills et al, 2014) (mitosis-modified Elston, Ellis, MMEE):

1.    Балльная оценка
  Баллы  
А. Тубулярные комплексы 1 Формирование тубулярных структур более чем в 75% паренхимы
2 Формирование тубулярных структур в 10-75% паренхимы (чередование с участками солидного роста)
3 Формирование тубулярных структур менее чем в 10% паренхимы (формирование тубулярных структур минимально или отсутствует)
B. Плеоморфизм ядер 1 Ядра мономорфные, мелкие; ядрышки редкие, единичные
2 Умеренный анизокариоз и плеоморфизм ядер; гиперхромазия ядер; ядрышки присутствуют у многих клеток, четко выражены
3 Выраженный анизокариоз и плеоморфизм ядер; гиперхромазия ядер; ядрышки крупные, четко выражены, часто множественные
  EE MMEE
С. Количество митозов на 10 полей х400 1 0-9 0-50
2 10-19 51-70
3 Более 20 Более 70
2.    Гистологическая степень злокачественности
Суммарный балл (A+B+C) Степень злокачественности
3-5 I (низкая)
6-7 II (промежуточная)
8-9 III (высокая)

 

Также Mills с соавторами была разработана новая, независимая методика оценка степени злокачественности, в оригинальном исследовании показавшая большую предиктивную ценность:

Балльная оценка Баллы
Инвазия в лимфатические сосуды Нет 0
Да 1
Форма ядер <5% аномальных 0
>5% аномальных 1
Количество митозов (на 10 последовательных полей х400) ≤62 0
>62 1
Итоговая степень злокачественности
0 I Низкая
1 II Промежуточная
2-3 III Высокая

 

В настоящий момент нет единой предпочитаемой системы оценки у кошек, и патолог может воспользоваться любой из имеющихся, но необходимо указание используемой для оценки системы в тексте заключения или комментариях к исследованию.

Гистологическое описание опухолей молочных желёз должно включать ряд важных с точки зрения прогноза моментов:

  1. Степень инвазивности опухоли – инвазивный рак по сравнению с in situ карциномой. Так, показано, что 24-месячная выживаемость у кошек (n=3) с in situ карциномами составила 100%.
  2. Патологический размер опухоли (рТ), измеренную в ≥20 мм на основании гистологического препарата;
  3. Наличие лимфоваскулярной инвазии (опухолевых клеток в лимфатических сосудах), что является важным фактором неблагоприятного прогноза у собак и кошек;
  4. Наличие опухолевых клеток в лимфатических узлах оценивается по следующим категориям: pN0 – отсутствие опухолевых клеток; pNi+ — изолированные опухолевые клетки в количестве до 200 клеток или в диаметре до 0,2 мм; pNmic – наличие микрометастазов диаметром 0,2-2 мм; pN1 – макрометастазы. Данная классификация имеет прогностическое значение у собак и кошек;
  5. Гистологическая степень дифференцировки;
  6. Другие гистологические данные с прогностической значимостью, например, гистологический тип опухоли, митотический индекс, наличие хирургических границ пролиферативный индекс Ki-67.

В случае наличия множественных опухолей гистологически необходимо оценивать каждую из них, и описываемые характеристики указываются для каждого отдельного образования.

 

3. ЛЕЧЕНИЕ РМЖ

Выбор тактики лечения напрямую зависит от клинической формы роста опухоли, клинической стадии болезни (TNM) и морфологического профиля опухоли.

3.1.  Хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения первично резектабельных опухолей при РМЖ I-III стадий (25).

Радикальная операция заключается в удалении всех пакетов молочных желёз на поражённой стороне единым блоком вместе с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, независимо от размеров опухоли. Для кошек радикальной тактикой оперативного лечения является унилатеральная мастэктомия (удаление 1-4 молочные железы), и билатеральная (двустороннее удаление молочных желёз) мастэктомия по показаниям. Нет точных данных о приоритетности проведения последовательной билатеральной мастэктомии или односторонней мастэктомии. В исследовании на 107 кошек с разделением на две группы: односторонняя и двусторонняя мастэктомия, частота рецидивов, рассмотренная как рецидив в месте предыдущей резекции (хирургический рубец) или вблизи него, или на удалении от места предыдущей резекции, была выше в группе, подвергшейся односторонней мастэктомии, чем при двухсторонней мастэктомии — 46,7% против 20%.  Однако частота отдалённого метастазирования в лёгких была сравнима в обеих группах – 33.3% при односторонней операции против 28.9% при двухсторонней операции, что, по-видимому, не выявляет преимуществ онкологического результата для двухстороннего удаления молочных желёз.  (17).

Регионарные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, даже если они клинически не изменены, должны быть удалены к моменту мастэктомии из-за высокой частоты регионарных метастазов (14).

Паллиативная операция может быть рассмотрена как хирургическое лечение, направленное на избавление пациента от страданий, связанных с опухолевым поражением.

Хирургическое лечение при I-II стадиях процесса является основным и может привести к полному излечению (2). В одном исследовании показана МПЖ кошек с I-II стадией, составила 29 и 12 месяцев соответственно (21). Собственные неопубликованные данные показывают высокую выживаемость у животных с I стадией —  МПЖ=837 дней, при 1 –летней 78,6%, и 2 летней у 59,5% пациентов и схожей выживаемостью при II стадии — МПЖ =874,5 дней, 1 летняя выживаемость — 77,7%5 и 2 летняя — 61% кошек.

Анализ выживаемости у кошек с III стадией РМЖ показан на уровне 5 месяцев (21), в другом исследовании на примере 10 случаев МПЖ составила 4 месяца и 10% пациентов выжили в течении 6 месяцев (2). Собственные исследования на примере 18 кошек показал МПЖ до 130 дней (9), но последующий анализ показал МПЖ=277,5 дней, при годовой выживаемости 34% (8).

3.2. Химиотерапия РМЖ животных

Химиотерапия является одним из основных методов лечения кошек с прогностически неблагоприятным или диссеминированным РМЖ. Химиотерапия показана: с целью адъювантного лечения животным с операбельным РМЖ III стадии в послеоперационном периоде, в предоперационном периоде при местно-распространённом неоперабельном РМЖ, при диссеминированном РМЖ IV стадии в лекарственном режиме в качестве основного метода лечения.

Рак молочной железы у животных показал чувствительность ко многим противоопухолевым препаратам. Известна определённая эффективность доксорубицина в монорежиме или в комбинации с циклофосфамидом и \или винкристином, карбоплатина в качестве монотерапии или в комбинации с доксорубицином; и митоксантрон в качестве единственного лекарственного средства или в сочетании с циклофосфамидом с различной эффективностью лечения.  Авторы рекомендуют следующие схемы химиотерапии для лечения различных стадии РМЖ у кошек.

Схема лечения Доза препаратов
монотерапия
Доксорубицин (ADR) 30 мг/м2 —  1 раз в 21 день
Таксотер (TAX) 30 мг/м2 —  1 раз в 21 день
Гемцитабин (HEM) 800 мг/м2 —  1,7,14 день, интервал 14 дней

Или  1000 мг/м2 —  1 раз в 14 день
Комбинированная химиотерапия
TAX+ADR TAX – 20 мг/м + ADR – 20 мг/м

в 1 день, интервал 21 день
ADR+HEM ADR 25 мг/м 1 день + HEM – 800 мг/м 1,7,14 день

интервал 14 дней

 

3.2.1. Адъювантная химиотерапия

Направлена на профилактику отдалённого метастазирования опухоли. Необходимость проведения послеоперационной химиотерапии зависит от факторов прогноза. Основания для назначения лечения являются: размер первичного опухолевого очага более 2,5 см, гистологически доказанного метастатического поражения регионарного узла или наличие лимфоваскулярной инвазии (при отсутствии информации по ЛУ расценивается как наличие лимфогенного метастазирования), патологический размер опухоли ≥20 мм, индекс пролиферации при проведении ИГХ — Ki-67 более превышает 14% (13, 16; 31).

Результаты использования в адъювантом режиме карбоплатина у 7 кошек против 9 кошек только с хирургическим лечением при III стадии процесса не выявило существенных различий в продолжительности жизни, СПЖ составила 428 дней против 387 дней при одном оперативном лечении (33). В другом исследовании 12 кошек с I-II-III получали митаксантрон, средняя продолжительность жизни составила 480 дней соответственно, при наличии выраженных побочных реакций (30).

В настоящее время доксорубицин является препаратом выбора для адъювантной химиотерапии у кошек (26). Применение доксорубицина приводит к увеличению МПЖ = 416 дней в сравнении с данными литературы в ~150 дней (27). В другом исследовании получены схожие результаты, медиана времени до прогрессирования составила 372 дня в группе мастэктомии против 676 дней в группе с добавлением доксорубицина. В качестве прогрессирования процесса авторы рассматривали как отдалённое метастазирование, так и местные рецидивы, метастазирование в неотдалённые ЛУ и появление новых опухолей в оставшихся МЖ (12). Наиболее крупное исследование 2021 г на 137 кошек описывает схожий результат лечения в группе мастэктомии в сравнении с адьювантной ХТ доксорубицином, МБП=270 МПЖ=338 против МБП=226 МПЖ=421 соответственно (18).  В собственных исследованиях показано двукратное увеличение продолжительности жизни кошек на фоне химиотерапии доксорубицином по сравнению с мастэктомией, МПЖ 8,7 месяца, против                                4,15 месяца   соответственно, при годовой выживаемости 42% и 5%   пациентов в группах (9).   Описана эффективность применения таксотера при адъювантном лечении. В исследовании 2009 г. показана медиана продолжительности жизни 11.7 месяцев при МПЖ=11,7 мес., при годовой выживаемости 43% кашек (3).

Кроме того, комбинированное использование доксорубицина и таксотера позволило увеличить МПЖ до 12 месяцев, а годовая выживаемость составила 62% (2).

Таким образом, описана различная эффективность схем послеоперационной химиотерапии РМЖ у кошек с различным подходом к дизайну исследования и выбору адекватных сравнимых групп, что не позволяет однозначно оценить эффективность и выбор схем лечения.  Однако из-за высокой агрессивности опухолей у кошек коллектив авторов рекомендует использование химиотерапии, в качестве основных препаратов рекомендован доксорубицин, как наиболее изученный в ветеринарной практике и показавший хорошую эффективность лечения, и таксотер, в качестве препарата выбора у животных с кардиологическими патологиями, показавший незначительную более высокую эффективность при анализе медианы жизни и сравнимую при анализе отдалённых результатов.

3.2.2. Неоадъювантная химиотерапия.

Направлена на уменьшение объёма опухоли или уменьшения признаков инвазии в подлежащие ткани для достижения её резектабельности, оптимизации объёма операции и снижения риска рецидива, а во вторую очередь — на профилактику метастазирования.

Показания применения: первично-нерезектабельные опухоли или рецидивы опухоли после нерадикально выполненной мастэктомии, имеющие неблагоприятный прогноз отдалённых результатов лечения, а также может быть рекомендована у животных, «сомнительных» в отношении отдалённого метастазирования на первом этапе лечения.

Неоадъювантная химиотерапия позволяет ~50% случаев достичь операбельности опухоли со снижением до 5% риска послеоперационного рецидива.  Предоперационная химиотерапия предусматривает проведение 2-3-х курсов в зависимости от эффективности лечения.

Эффект лечения оценивают на основании клинических критериев, рекомендованных ВОЗ для медицинской практики:

  • Полная регрессия (ПР) – исчезновение всех очагов поражения в течение не менее 4-х недель.
  • Частичная регрессия (ЧР) –уменьшение всех или отдельных опухолей >50%
  • Стабилизация (СТ) — уменьшение размеров опухолевого очага <50% или увеличение <25%
  • Объективный эффект (ОЭ), ПР+ЧР
  • Контроль роста опухоли (КРО), ПР+ЧР+СТ
  • Прогрессирование (Прог) — увеличение размера опухолевого очага >25% либо появление новых очагов.

Для предоперационной химиотерапии первично-неоперабельного РМЖ кошек в качестве препарата выбора рекомендован доксорубицин и/или таксотер, в монорежиме или в комбинации.  В опубликованных исследованиях на прогрессирующей аденокарциномой молочной железы у 11 кошек, пролеченных доксорубицином и циклофосфамидом, объективный эффект получен у 45%: у 3 был полный ответ со сроками выживания 180, 283 и 344 дня; у 2 был частичный ответ со сроками выживания 45 и 149 дней; у 2 была стабилизация заболевания со сроками выживания 170 и 182 дня (22).  В другом исследовании доксорубицин показал объективный эффект у 50% пациентов (24).  Исследования 2011 г. показали следующие результаты: доксорубицин позволяет получить следующие результаты лечения: частичная регрессия отмечена в 18,2% случаев при умеренном морфологическом эффекте в 55,7% случаев, операбельность — 81% пациентов, МПЖ составила 5 месяцев, при годовой выживаемости 26% пациентов. Использование таксотера в схемах неоадъювантной химиотерапии позволят получить следующие результаты: объективный эффект отмечен в 38,5% случаев при частоте выраженной морфологической регрессии у 18%, а операбельность достигается в 84% случаях, МПЖ составила 6,7 месяцев, годовая выживаемость достижима у 37% пациентов (5).

Таким образом, доксорубицин и таксотер в предоперационном режиме показал схожую эффективность при анализе местных реакций опухоли с незначительно больший эффективностью таксотера на основании отдалённых результатов лечения, что позволяет рекомендовать эти препараты для неоадъювантного лечения у кошек с первично-неоперабельными опухолями молочной железы.

3.2.3. Лечение диссеминированного рака молочной железы

Лечение диссеминированного РМЖ представляет основную проблему вследствие ухудшения состояния пациента на фоне развития паранеопластического синдрома, проявляющегося в виде дисбаланса клинико-лабораторных показателей пациента, и наличия гематогенного, в некоторых случаях, лимфогенного метастазирования.   Рекомендации о назначении химиотерапии должны быть основаны на грамотной и реальной оценке состояния пациента, наличии у него сопутствующих патологий и отягощающих процессов; грамотной оценке предполагаемой «выгоды» от лечения в сравнении с возможными осложнениями на фоне лечения; предполагаемого улучшения качества жизни животного и увеличении её продолжительности.

В ветеринарной медицине информация, представленная в литературе об эффективности химиотерапии при диссеминированных стадиях РМЖ у кошек, практически отсутствует. В исследовании Gonçalo (2021 г.) проанализированы результаты лечения 34 кошек с метастатическим РМЖ — IV стадия на фоне лечения достигли медианы времени до прогрессирования МВП =23 дня, а выживаемость через 6 месяцев составила 19,4%. Животные поделены по группам, где 1 группа (n = 9) получали высокодозную ХТ (7 кошек – доксорубицин, 2 – карбоплатин, МПЖ =58 дней, 2 группа (n = 15) – метрономная химиотерапия циклофосфамид или – хлорамбуцил, МПЖ=75 и 3 группа  (n = 10) получали тоцераниб,      МПЖ=63. Отмечено, что  кошки  с признаками интоксикации или имеющие плевральный выпот  имели худший прогноз, однако авторы отметили эффективность ХТ при этой стадии процесса (19).

Другие исследования показали эффективность таксотера в монорежиме при узловом метастатическом поражении с контролем роста опухоли у 82% пациентов и МПЖ = 6,5 месяца, и выживаемость в течении 6 месяцев у 42% пациентов. Аналогичные результаты получены при более позднем исследовании, где МПЖ составила 147 дней (~ 5 месяцев) и 6 месяцев прожили 31,5% пациентов (8, 7).

Опухолевый плеврит – наиболее тяжёлое проявление диссеминированного РМЖ, выраженное дыхательной недостаточностью, приводящей к быстрой гибели пациента, и до настоящего времени является сложной терапевтической проблемой врача – онколога. Учитывая специфику проявлений болезни, лечение включает следующие меры: симптоматическое лечение — проведение торакоцентеза с эвакуацией плеврального выпота; системная химиотерапия; в некоторых случаях — внутриплевральное введение цитостатиков или склерозирующих препаратов при отсутствии эффекта от системного лечения.

В качестве системной химиотерапии целесообразно применение схем на основе таксанов – таксотер в монорежиме или в комбинации с доксорубицином, объективный эффект составляет ~60%, медиана продолжительности жизни МПЖ = 3,2 месяца и только 30% пациентов проживают более 6 месяцев. Более поздние исследования 2022 г на примере 29 кошек подтвердили ранее полученные данные, МПЖ= 90,5 дней и 6 месяцев -28,3% кошек (8, 6).

Таким образом, в настоящее время получены результативные схемы на основе таксотера, позволяющие улучшить эффективность лечения кошек с диссеминированным РМЖ и рекомендованные для клинического применения.

Кожные метастазы — редкое проявление метастазирования при диффузных формах РМЖ, проявляющегося распространением опухолевых клеток по мелким лимфатическим сосудам с образованием множественных кожных метастазов преимущественно в области медиальной поверхности бёдер или живота. Поражение часто сопровождается отёком конечностей.   Химиотерапия на основе гемцитабина (гемзар) в комбинации с доксорубицином на примере 10 кошек с местно-распространённым РМЖ позволяет получить ЧР – 60% и СТ – 20% и может быть рекомендована для лечения (4).

 

4.  Прогноз

Прогноз болезни зависит от: клинической формы роста опухоли; размера опухоли; характера метастазирования (регионарное или отдалённое); морфологического типа и характеристик опухолевого процесса; степени злокачественности опухоли; стадию процесса.

При III стадии РМЖ описана низкая продолжительность жизни на уровне 4-5 месяцев при только хирургическом лечении. Аналогичные данные о выживании получены при наличии метастаза в ЛУ. (2,9). Более поздние исследования Elie Dagher показывают выживаемость кошек при гистологически подтверждённом метастазировании в ЛУ 234 дня (7,7 месяца), против не поражённых =405 дней (13,3 месяца). В том же исследовании выявлены такие прогностические неблагоприятные морфологические факторы, как патологический размер опухоли, 0-19 мм, МПЖ составила 444 дня (14,6 месяца) и при  (≥20мм) МПЖ составила 234 дня (7,7 месяца);  наличие лимфоваскулярной инвазии показывает МПЖ = 212 дней (7,0 месяца)  а её отсутствие увеличивает МПЖ до 480 дней (15,8 месяца), высокая митотическая активность, однако в настоящее время нет чётких данных о количестве митозов, описанных от 19 – 33 митоза  по мнению различных авторов.  Не выявлено отличий в продолжительности жизни от гистологических типов опухоли. Кроме того, гормональный статус кошек так же не влияет на прогноз, нестерилизованные кошки имели МПЖ   280 дней (9,2 месяца), стерилизованные за 2 года до постановки диагноза —  373 дня (12,3 месяца) и стерилизованные при проведении мастэктомии — 377 дней (12,4 месяца) (16).

 

5. Наблюдение за кошками с РМЖ после лечения

После окончания лечения пациенты должны находиться под динамическим наблюдением ветеринарного специалиста для своевременного выявления признаков прогрессирования или вновь образованных опухолей в оставшихся молочных железах. Обследование пациентов при последующих контрольных визитах должно включать клинический осмотр молочных желёз, области послеоперационного шва и области регионарных ЛУ, а также, с целью выявления бессимптомного метастазирования – обязательное УЗИ брюшной полости и рентгенография грудной клетки, как описано выше.  Рекомендации включают повторное обследование для пациентов I-II стадии 1 раз в 3 месяца 1 год, далее 1 раз в 6 месяцев 2 год и далее 1 раз в год.

Для пациентов с III 3 стадией процесса контроль первые 3 месяца должен проводиться 1 раз в месяц, либо при проведении последующих курсов ХТ.

  1. Профилактика

Вопрос об эффективности стерилизации кошек для развития РМЖ у кошек остаётся открытым. Описано, что у нестерилизованных кошек был значительно больший риск для развития РМЖ.  У кошек, стерилизованных до 6-месячного возраста, риск развития рака молочной железы был снижен на 91% по сравнению с нестерилизованными кошками, а у стерилизованных до 1 года — на 86% (28).

 

Литература

  1. Паномарьков В. И. Спонтанные опухоли собак. Дис. Докт. Москва, 1972г.
  2. Фомичева Д. В. Хирургическое лечение и послеоперационная химиотерапия опухолей молочных желез у кошек. Дисс. 2010
  3. Якунина М. Н, Трещалина Е. М., Шимширт А. А. Эффективность и переносимость послеоперационной (адъювантной) химиотерапии доксорубицином или таксотером рака молочной железы у кошек. Ветеринарная медицина. -2010 г.-№1.-стр.26-29
  4. Якунина М. Н. Предварительные результаты изучения эффективности гемцитабина (гемзара) при диссеминированном раке молочной железы у животных. Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние животные. 2011, №1.-С. 23-24.)
  5. Якунина М. Н. Таксотер и доксорубицин в предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии первично-неоперабельного рака молочной железы кошек. Ветеринарная медицина. 2010, №5. С. 43-45
  6. Якунина М. Н. Трещалина Е. М. Опыт лечения метастатического опухолевого плеврита у кошки со спонтанным раком молочной железы. В книге «Опухолевые серозиты» (Под редакцией Сельчука Ю.В.). Практическая медицина. 2010.-С. 103-108
  7. Якунина М. Н. Эффективность таксотера в монорежиме и в комбинации с доксорубицином при лечении диссеминированного рака молочной железы животных. Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние животные. 2010, №4.-С. 10-12
  8. Якунина М. Н., Николаева Е. А., Кузнецова А. Л. Шимширт А. А. Рак молочной железы у кошек, эффективность химиотерапии в комплексном лечении. Обновленные исследования. Тезисы. Материалы 18 Всероссийской конференции по онкологии мелких домашних животных. 2023 г
  9. Якунина М. Н., Трещалина Е. М. Результаты проспективного исследования и ретроспективный анализ эффективности адъювантной химиотерапии доксорубицином спонтанного рака молочной железы собак и кошек. Российский ветеринарный журнал. 2009 г.-№4.-стр. 23-27
  10. Якунина М. Н., Трещалина Е. М., Шимширт А. А. Анализ заболеваемости и клинико-морфологической характеристики рака молочной железы у собак и кошек. Ветеринарная медицина. -2010 г.-№3-4.-стр.21–23
  11. Bostock DE. Canine and feline mammary neoplasms. Br Vet J. 1986;142(6):506- 15
  12. C J McNeill. Evaluation of adjuvant doxorubicin-based chemotherapy for the treatment of feline mammary carcinoma, J Vet Intern Med. 2009 Jan-Feb;23(1):123-9
  13. Cavalcanti MF, Cassali GD. Prognostic factors in the clinical and histopathological diagnosis of breast tumors in bitches — review. Rev Clin Vet. 2006;11:56-64
  14. Cunha SC, Corgozinho K, Justen H, Silva K, Leite J, Ferreira AM. Survival and Disease-free Interval of Cats with Mammary Carcinoma Treated with Chain Mastectomy. Acta Sci Vet. 2016;44:1-7
  15. De Campos CB, Damasceno KA, Gamba CO, Ribeiro AM. Machado CJ. Lavalle GE, Cassali GD. Evaluation of prognostic factors and survival rates in malignant feline mammary gland neoplasms. J Feline Med Surg. 2016;18(12):1003-12
  16. Elie Dagher, Jérôme Abadie. Feline Invasive Mammary Carcinomas: Prognostic Value of Histological Grading. Vet Pathol, 2019 Sep;56(5):660-670
  17. Gemignani F, Mayhew PD, Giuffrida MA, Palaigos J,Runge JJ, Holt DE, Liptak JM. Association ofsurgical approach with complication rate, progression-free survival time, and disease-specific survival time in cats with mammary adenocarcinoma: 107 cases (1991–2014). J Am Vet Med Assoc. 2018; 252(11):1393-402.)
  18. Gonçalo N Petrucci, Adjuvant doxorubicin vs metronomic cyclophosphamide and meloxicam vs surgery alone for cats with mammary carcinomas: A retrospective study of 137 cases. Vet Comp Oncol. 2021 Dec; 19(4):714-723
  19. Gonçalo Petrucci. Metastatic feline mammary cancer: prognostic factors, outcome and comparison of different treatment modalities — a retrospective multicentre study. J Feline Med Surg, 2021 Jun;23(6):549-556.
  20. Hayes JH, Milne KL, Mandell CP. Epidemiological features of feline mammary carcinoma. Vet Record. 1981;108(22):476-9
  21. Ito T, Kadosawa T, Machizuki M, et al. Prognosis of malignant mammary tumors in 53 cats. J Vet Med Sci 58:723-726, 1996
  22. Jeglum KA, deGuzman E, Young KM. Chemotherapy of advanced mammary adenocarcinoma in 14 cats. J Am Vet Med Assoc. 1985 Jul 15;187(2):157-60
  23. MacEwen EG, Hayes AA, Harvey HJ, Patnaik AK, Mooney S, Passe S. Prognostic factors for feline mammary tumors. J Am Vet Med Assoc. 1984;185:201-4
  24. Mauldin G. N., Matus R. E., Patnaik A. K., Bond B. R., Mooney S. C. Efficacy and toxicity of doxorubicin and cyclophosphamide used in the treatment of selected malignant tumors in 23 cats. J Vet Intern Med 1988 Apr-Jun; 2(2):60-5. Mauldin G. N. 1988
  25. Misdorp W. Tumors of the mammary gland. In: Tumors in domestic animals. Ames: Blackwell. 2002. p. 575-606
  26. Moore A. Advances in the treatment of mammary neoplasia. Proceeding of the 31st World Congress WSAVA/FECAVA/CSAVA Retrieved on 2007-03-21: 562-565
  27. Novosad CA, Bergman PJ, O’Brien MG, McKnight JA, Charney SC, Selting KA, Graham JC, Correa SS, Rosenberg MP, Gieger TL. Retrospective evalution of adjunctive doxorubicin for the teatment of feline mammary gland adenocarcinoma: 67 cases. J Am Anim Hosp Assoc
  28. Overley B, Shofer FS, Goldschmidt MH, Sherer D, Sorenmo KU. Association between ovariohysterectomy and feline mammary carcinoma. J Vet Intern Me. 2005;19(4):560-3.
  29. Owen LN. TNM Classification of tumors in domestic animals. Geneva: World Health Organization. 1980
  30. Simone C S Cunha. Adjuvant chemotherapy with mitoxantrone for cats with mammary carcinomas treated with radical mastectomy. J Feline Med Surg. 2015 Dec;17(12):1000-4
  31. Soares M, Ribeiro R, Carvalho S, Peleteiro M, Correia J, Ferreira F. Ki-67 as a Prognostic Factor in Feline Mammary Carcinoma: What Is the Optimal Cutoff Value?. Vet Pathol. 2016;53(1):37-43
  32. Sorenmo KU, Deanna RW, Goldsmit RH. Tumors of the mammary gland. In: Withrow SJ, Vail DM. Withrow & MacEwen`s small animal clinical oncology. Philadelphia: WB Saunders Company. 2013. p. 553-571
  33. Use of surgery and carboplatin in feline malignant mammary gland neoplasms with advanced clinical staging, In Vivo 2014 Sep-Oct;28(5):863-6. Cecilia Bonolo De Campos
  34. Withrow S. J., Vail D. M. Withrow and MacEwen’s Small animal clinical oncology. 4th edition. Saunders Elsevier, Canada, 2007. — p. 628-634. 25.