Клинические предпосылки к проведению ампутации и черескожного остеоинтегрируемого протезирования у животных с опухолями дистальных сегментов конечностей

Приглашаем: План мероприятий на 2024 год

Тезисы XVI Всероссийской конференции по онкологии мелких домашних животных. Москва, 11-12 марта 2021 г., отель «Милан»

к.в.н. Л.С. Барсегян
ЦВХ «ВетПрофАльянс», Москва

Опухолевое поражение дистальных сегментов конечностей у животных достаточно распространено в условиях современного мегаполиса. По данным D.J. Marino [8] и соавторов частота встречаемости злокачественных новообразований в области кисти и стопы превосходит распространенность доброкачественных опухолевых поражений – 61 и 20 % соответственно (при исключении пиогранулематозного воспаления – 19 %).

При оценке опухолевых поражений дистальных сегментов конечностей наиболее распространены:

Плоскоклеточный рак (36,3-51,6 %);
Злокачественная меланома (15,6-17,3 %);
Саркома мягких тканей (9,6-14 %);
Остеосаркома (6,3-9,6 %);
Мастоцитома (6,7 %) [2, 5, 8]

При лечении пациентов с новообразованиями дистальных сегментов конечностей приоритет должен быть отдан хирургическому методу. Так, по литературным данным, при плоскоклеточном раке после проведения ампутации с чистыми границами резекции безметастатический период составляет 150-450 суток. Часто развитие метастатических очагов коррелирует с возникновением местного рецидива. При этом у животных со стадиями Т1-Т2 не наблюдали местного рецидива и/или развития отдаленных метастазов [2, 5, 8].

При хирургическом лечении сарком мягких тканей в области дистальных сегментов конечностей по данным C. Prpich [10] и соавторов резекция новообразования с чистыми границами (в ряде случаев в сочетании с лучевой терапией) при 1-2 стадии заболевания позволяет добиться хороших результатов – при среднем периоде наблюдения 980 суток не было выявлено метастатических очагов, местный рецидив возник в 3,2 % случаев.

При определении тактики хирургического лечения необходимо учитывать объем пораженных мягких тканей, состояние подлежащей костной ткани и регионарных лимфатических узлов.

При малых объемах новообразования, локализованного в коже области стопы/кисти и/или дистального сегмента предплечья/голени, редко возникают сложности эксцизии с сохранением важных функциональных структур конечности. Основную проблему может представлять закрытие дефекта кожного покрова. При невозможности закрытия дефекта путем послойного ушивания кожи и мягких тканей могут быть использованы следующие методологии:

1. Кожная пластика поворотным лоскутом местных тканей – использование может быть ограничено в связи с дефицитом окружающих мягких тканей;

2. Поворотный кожный лоскут на сосудистой ножке:

Обратный поворотный лоскут подкожной артерии и вены голени
Поворотный лоскут поверхностный плечевой артерии (может быть рассмотрен для реконструкции дефектов в области дистального сегмента предплечья)

3. Пластика поворотным кожно-мышечным лоскутом ﬂexor carpi ulnaris;

4. Использование свободных кожных лоскутов;

5. Реконструкция операционной раны с использованием отдаленных кожных лоскутов:

методы «итальянской пластики» – основной недостаток, препятствующий широкому распространению – длительность лечения и необходимость продолжительной иммобилизации конечности в нефизиологичном положении;
методы шагающего лоскута – нежелателен при онкохирургии в связи со значительным периодом перемещения лоскута к области реконструкции [2, 5, 8, 11, 13]

Интерес также могут представлять методики закрытия дефекта в области кисти/стопы с использованием кожи и мягких тканей пальца, несмотря на исключение используемого пальца из акта движения [8, 12].

Концепция ампутации пальца при его локальном поражении широко используется в ветеринарной медицине и при минимальном объеме образования позволяет достичь необходимой абластики оперативного вмешательства даже при поражении подлежащей костной структуры.

При рассмотрении биомеханики шага собаки основная осевая нагрузка приходится на 3 и 4 пальцы. Этот факт объясняет лучший функциональный результат для животных после ампутаций – 1-2 и 5 пальцев. Однако все авторы сходятся во мнении, что ампутация/экзартикуляция пальца на любом уровне сочленения (пястно-фаланговый/плюсно-фаланговый сустав, проксимальный межфаланговый сустав, дистальный межфаланговый сустав, уровень дистального сегмента плюсневой/пястной кости) дает хороший функциональный результат, удовлетворенность владельцев составляет более 95 %. Результаты однофакторного логистического анализа K. Kaufman и соавторов [6] показали, что масса тела, расположение ампутированного пальца, пораженная конечность (грудная или тазовая), диагноз, уровень ампутации и порода собак не были достоверно связаны функциональными результатами в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Оценка функциональных результатов ампутации смежных пальцев (2 и более) варьируется. Авторы отмечают, что 18-72 % животных в отдаленном периоде имеют хромоту легкой или средней степени [6, 7, 10 ].

В нашей практике в период с 2015 по 2020 год были проведены 11 ампутаций пальцев при опухолевом поражении. При этом все владельцы оценили функциональный результат как отличный и хороший. При ампутации смежных пальцев (n = 16) также все владельцы в отдаленном периоде не отмечали грубых нарушений функции конечности. Как осложнение раннего послеоперационного периода несостоятельность швов отмечали у 3 из 16 животных (18,7 ± 9,8 %). В одном клиническом случае при морфологическом диагнозе хондросаркома выполняли экзартикуляцию третьего пальца на уровне запястно-пястного сустава. При этом, со слов владельцев, в отдаленном периоде собака имела хромоту легкой степени.

Более сложной клинической задачей являются обширные мягкотканые новообразования кисти/стопы, значительные поражения костных структур и наличие метастатических очагов в РЛУ, когда выполнение локальной ампутации/экзартикуляции не может обеспечить достаточной абластики оперативного вмешательства, или при эксцизии новообразования невозможно закрытие операционной раны или сохранение важных функциональных структур конечности.

В качестве методов хирургического лечения для таких животных необходимо выбирать высокую ампутацию конечности, что предпочтительно также при наличии опухолевых клеток в РЛУ или ампутацию дистального сегмента конечности с дальнейшим проведением черескожного остеоинтегрируемого протезирования (ЧОП).

При выборе между проведением высокой ампутации и ЧОП важно учитывать локализацию поражения, состояние окружающих мягких тканей, темперамент животного. Также при подходе к онкологическому пациенту нужно принимать во внимание ожидаемую среднюю продолжительность жизни и превосходство рисков возникновения послеоперационных осложнений при органосохранной хирургии.

Кандидатами для проведения ЧОП при опухолевых поражениях дистальных сегментов конечностей должны являться животные, у которых кроме проведения органосохранных операций других вариантов не возможно. Наличие метастаза в РЛУ должно учитываться, как неблагоприятный фактор, даже при проведении одномоментной лимфаденктомии. Также кандидатами для проведения ЧОП являются животные с отсутствием дистального сегмента конечности при опухолевом поражении другой конечности, подразумевающем высокую ампутацию.

В период 2017 по 2020 г.г. на базе ЦВХ «ВетПрофАльнс» в сумме было выполнено:

ЧОП одной конечности n = 11. При опухолевом поражении n = 3;
билатеральное ЧОП n = 3;
ЧОП дистального сегмента конечности при отсутствии унилатеральной/контрлатеральной конечности n = 2.
При опухолевом поражении n = 1.

Морфологический диагноз при проведении ЧОП дистального сегмента одной конечности – плоскоклеточный рак с поражением подлежащей костной структуры (немецкая овчарка, МТ 38 кг; метис, МТ 12 кг; метис МТ 27 кг). При проведении ЧОП унилатеральной конечности – остеосаркома (ам. стаф. терьер, МТ 26 кг).

Во всех клинических случаях использовали индивидуальный имплант, изготовленный методом 3D-печати. Расчет необходимых параметров импланта проводили по результатам компьютерной томографии или при рентгенографии. Протез состоял из интернальной части, состоящей из интрамедуллярного стержня пористой структуры, накостной пластины и дистальной части, ассоциированной контактом кожа-имплант. Экстерналяную часть протеза изготавливали методом 3D-печати из пластика и фиксировали на дистальной части интернального импланта через 14-20 суток после его установки.

В качестве основного осложнения раннего послеоперационного периода независимо от первичного диагноза наблюдали локальный некроз мягких тканей, требующий повторного оперативного вмешательства в 5 случаях из 19 установленных имплантов (26,3 ± 10,1 %). Как осложнения отдаленного послеоперационного периода наблюдали: нестабильность импланта n = 2 (10,5 ± 7,1 %), трофические нарушения мягких тканей n = 3 (15,8 ± 8,4 %), травматический перелом большеберцовой кости по уровню проксимального винта n = 1 (5,3 ± 5,1 %), повреждение внешней части протеза n = 7 (36,8 ± 11,1 %). При рентгенографии у собак через 90 и более суток отмечали увеличение рентгеноплотности интрамедулярной части кости и развитие периостоза на уровне фиксации пластины, что может говорить о ремоделировании костной ткани из-за измененной осевой нагрузки. У кошек указанные реакции отмечали при рентгенографии через 120 и более суток, но в меньшей степени.

Период наблюдения животных с проведением ЧОП составил 79-241 суток. Одно животное было потеряно для наблюдения, в трех других случаях гибель наступила при развитии метастазов в органах грудной и брюшной полости. Владельцами функциональный результат проведенного оперативного вмешательства в отдаленном периоде оценивался как хороший (n = 2) и отличный (n = 1).

Таким образом, проведение ЧОП является возможной методикой функциональной органосохранной хирургии при опухолевом поражении дистальных сегментов конечностей. Безусловно метод требует дальнейшего углубленного изучения и стандартизации подхода. На данном этапе можно рекомендовать его к использованию, однако при возможности удаления опухолевого очага с сохранением функционала конечности, даже при значительно большей травматичности, выбор должен быть отдан другим методикам органосохранных оперативных вмешательств.

Список используемой литературы:

Горшков С.С. и др. / Чрескожное остеоинтегрируемое протезирование конечностей у собак и кошек после частичной ампутации на основании серии клинических случаев //Ветеринарный Петербург. – 2017. — № 4-5. – С.2-8
Belluco S. et al. Digital squamous cell carcinoma in dogs: epidemiological, histological, and imunohistochemical study //Veterinary pathology. – 2013. – Т. 50. – №. – С. 1078-1082.
Fitzpatrick N. et al. Intraosseous transcutaneous amputation prosthesis (ITAP) for limb salvage in 4 dogs //Veterinary surgery. – 2011. – Т. 40. – №. – С. 909-925.
Fowler D. Distal limb and paw injuries //Veterinary Clinics: Small Animal Practice. – 2006. – Т. 36. – №. – С. 819-845.
Henry C. J. et al. Canine digital tumors: a veterinary cooperative oncology group retrospective study of 64 dogs //Journal of veterinary internal medicine. – 2005. – Т. 19. – №. – С. 720-724.
Kaufman K. L., Mann F. A. Short-and long-term outcomes after digit amputation in dogs: 33 cases (1999–2011) //Journal of the American Veterinary Medical Association. – 2013. – Т. 242. – №. – С. 1249-1254.
Liptak J. M. et al. Partial foot amputation in 11 dogs //Journal of the American Animal Hospital Association. – 2005. – Т. 41. – №. – С. 47-55.
Marino D. J. et al. Evaluation of dogs with digit masses: 117 cases (1981-1991) //Journal of the American Veterinary Medical Association. – 1995. – Т. 207. – №. – С. 726-728.
Pavletic M. M. (ed.). Atlas of small animal wound management and reconstructive surgery. – John Wiley & Sons, 2018.
Prpich C. Y. et al. Second intention healing after wide local excision of soft tissue sarcomas in the distal aspects of the limbs in dogs: 31 cases (2005–2012) //Journal of the American Veterinary Medical Association. – 2014. – Т. 244. – №. – С. 187-194.
Shafiuzama M. et al. Axial pattern flaps, using the deep circumflex iliac artery, superficial brachial and cranial superficial epigastric direct cutaneous arteries in the dog //Iranian journal of veterinary research. – 2017. – Т. 18. – №. – С. 216.
Shaw T. et al. Bilateral phalangeal fillet technique for metacarpal pad reconstruction in a dog //The Canadian Veterinary Journal. – 2014. – Т. 55. – №. – С. 955.
Tsioli V., Dermisiadou E. Management of distal limb skin defects in dogs and cats //Journal of the Hellenic Veterinary Medical Society. – 2016. – Т. 67. – №. – С. 5-16.