Крупноклеточная лимфома кошек. Сравнительная эффективность различных протоколов химиотерапии

Лимфопролиферативные заболевания

Тезисы VIII Симпозиума ветеринарных онкологов
Москва, 20–21 сентября 2023 г., клиника «Биоконтроль»

 

Крупноклеточная лимфома кошек. Сравнительная эффективность различных протоколов химиотерапии

Вероника Сергеевна Кравцова
хирург, онколог клиники «Прайд», г. Санкт-Петербург

 

Лимфома — это самая частая (90%) гематопоэтическая опухоль кошек, составляющая до 1/3 всех опухолей. Она может возникать в лимфатических узлах (нодальная — мультицентрическая, медиастинальная) или вне лимфоузлов (экстранодальная). Лимфому кошек классифицируют на мелкоклеточную, имеющую индолентное течение и хорошо контролируемую медикаментозно, и более распространённую крупноклеточную, характеризующуюся более агрессивным биологическим поведением и менее благоприятным прогнозом. Среди экстранодальных лимфом значительно чаще встречаются гастроинтестинальные (27-72%), обусловливая более тяжёлое клиническое течение заболевания. Другие частые локализации лимфомы: назальная, ларингеальная, почечная.

Основным методом лечения крупноклеточных лимфом является химиотерапия. К сожалению, большинство пациентов с крупноклеточной лимфомой спустя недели или месяцы после начала терапии демонстрируют прогрессию заболевания, связанную с развитием мультирезистентности к препаратам. В связи с этим, к наиболее значимым факторам благоприятного прогноза и продолжительно безрецидивного периода относят наличие полного ответа на химиотерапию. Другими факторами неблагоприятного прогноза являются: анемия, гипорексия/анорексия на момент диагностики, локализация лимфомы в ЖКТ. Применение ломустина по данным может как улучшать, так и ухудшать прогноз. Использование аспарагиназы не влияет на выраженность ответа на химиотерапию [2,3,6].

Традиционная терапия первой линии предполагает применение мультилекарственной терапии на основе винкристина, циклофосфамида, преднизолона и доксорубицина (СОР, 12- и 25-недельный СНОР проколы). Кроме того, описано применение ломустина в монорежиме в качестве терапии первой линии. К новым протоколам первой линии можно отнести протокол LOPH, предполагающий применение ломустина внутрь, доксорубицина внутривенно и винкристина внутриперитонеально.

Сравнительная характеристика этих протоколов первой линии показывает высокую частоту полного ответа у протоколов LOPH (81%) и СОР (75%), безрецидивный период сравнимый. Среднее время выживания остается высоким у СОР (266) и СНОР протоколов, причём 25-недельный протокол оказывается менее эффективным по этому параметру по сравнению с 12-недельным (318 vs 454 дня при полном ответе) [1,4,5,7,9]. Примечательным является тот факт, что в исследовании по протоколу LOPH 90% кошек были положительны по вирусу лейкоза и имели среднюю выживаемость 171 день, а 3 из 6 кошек с мультицентрической лимфомой не достигли общей средней выживаемости в 214 дней [4]. При применен6ии ломустина в монорежиме объективный ответ получен в 50% случаев со средним временем без прогрессии 132 дня и средней продолжительностью 108 дней (4-1488) [6].

Пациенты, не достигшие полной ремиссии на химиотерапии первой линии, продолжают лечение по «протоколам спасения», однако демонстрируют скудный ответ на терапию или даже его отсутствие. К ним относят: ломустин; доксорубицин; DMAC (дексаметазон, мелфалан, актиномицин-Д, цитарабин); ломустин+метотрексат+цитарабин; МОМР (мехлорэтамин, винкристин, мелфалан, преднизолон).

При использовании ломустина и доксорубицина в монорежимах частота ответа и его продолжительность была скудная. Так, при применении ломустина время без прогрессии составило 21-39 дней; а при применении доксорубицина ответ наблюдался лишь у 22% кошек [3]. Следует отметить, что период без прогрессирования при терапии ломустином в качестве протокола второй линии составляет 7-708 дней, что обусловлено включением в исследование лимфом разных степеней и локализаций [2]. Таким образом, ломустин может быть рассмотрен в отдельных случаях прогрессии заболевания в качестве протокола спасения, в частности, при гастроинтестинальной или назальной формах.

Среди протоколов DMAC, MOPP и ломустин+метотрексат+цитарабин объективный ответ был 26, 46 и 58% соответственно, при этом на протоколе DMAC полный ответ не был достигнут ни в одном случае. Период без прогрессии составил 14, 62 и 61 день соответственно [3,8]. Необходимо отметить, что, как уже указывалось выше, ломустин может быть эффективен в случае прогрессии заболевания, поэтому при сохранении его в резерве на первом этапе лечения, он способен увеличивать эффективность протокола спасения в преодолении резистентности, в частности в комбинации с цитарабином и метотрексатом [2,6,8].

В целом, химиотерапия как первой, так и второй линии хорошо переносится кошками, хотя и может вызывать миелосупрессию и гастроинтестинальную токсичность лёгкой и средней степени.

Таким образом, в терапии крупноклеточной лимфомы предпочтение отдаётся использованию мультилекарственных протоколов как на начальном этапе, так и при выявлении резистентности. Успех лечения и, соответственно, общая продолжительность жизни будет определяться достижением полного ответа на начальную терапию.

Список цитируемой литературы

  1. Collette SA, Allstadt SD, Chon EM, Vernau W, Smith AN, Garrett LD, Choy K, Rebhun RB, Rodriguez CO Jr, Skorupski KA. Treatment of feline intermediate- to high-grade lymphoma with a modified university of Wisconsin-Madison protocol: 119 cases (2004-2012). Vet Comp Oncol. 2016 Aug;14 Suppl 1(Suppl 1):136-46. doi: 10.1111/vco.12158. Epub 2015 Jun 25. PMID: 26109275; PMCID: PMC5012421.
  2. Dutelle AL, Bulman-Fleming JC, Lewis CA, Rosenberg MP. Evaluation of lomustine as a rescue agent for cats with resistant lymphoma. J Feline Med Surg. 2012 Oct;14(10):694-700. doi: 10.1177/1098612X12448017. Epub 2012 May 10. PMID: 22577051.
  3. Elliott J, Finotello R. A dexamethasone, melphalan, actinomycin-D and cytarabine chemotherapy protocol as a rescue treatment for feline lymphoma. Vet Comp Oncol. 2018 Mar;16(1):E144-E151. doi: 10.1111/vco.12360. Epub 2017 Oct 16. PMID: 29044884.
  4. Horta RS, Souza LM, Sena BV, Almeida IO, Jaretta TA, Pimenta MM, Reche Júnior A. LOPH: a novel chemotherapeutic protocol for feline high-grade multicentric or mediastinal lymphoma, developed in an area endemic for feline leukemia virus. J Feline Med Surg. 2021 Feb;23(2):86-97. doi: 10.1177/1098612X20926893. Epub 2020 Jul 20. Erratum in: J Feline Med Surg. 2020 Sep 3;:1098612X20957530. PMID: 32684120.
  5. Limmer S, Eberle N, Nerschbach V, Nolte I, Betz D. Treatment of feline lymphoma using a 12-week, maintenance-free combination chemotherapy protocol in 26 cats. Vet Comp Oncol. 2016 Aug;14 Suppl 1:21-31. doi: 10.1111/vco.12082. Epub 2014 Feb 19. PMID: 24548273.
  6. Rau SE, Burgess KE. A retrospective evaluation of lomustine (CeeNU) in 32 treatment naïve cats with intermediate to large cell gastrointestinal lymphoma (2006-2013). Vet Comp Oncol. 2017 Sep;15(3):1019-1028. doi: 10.1111/vco.12243. Epub 2016 Jun 9. PMID: 27277825.
  7. Rodriguez-Piza I, Borrego JF, Treggiari E, Verganti S, Priestnall SL, Lara-Garcia A. Clinical presentation, treatment and outcome in 23 cats with laryngeal or tracheal lymphoma. J Feline Med Surg. 2023 Jan;25(1):1098612X221143769. doi: 10.1177/1098612X221143769. PMID: 36655881.
  8. Smallwood K, Harper A, Blackwood L. Lomustine, methotrexate and cytarabine chemotherapy as a rescue treatment for feline lymphoma. J Feline Med Surg. 2021 Aug;23(8):722-729. doi: 10.1177/1098612X20972066. Epub 2020 Nov 12. PMID: 33176543; PMCID: PMC8311916.
  9. Teske E, van Straten G, van Noort R, Rutteman GR. Chemotherapy with cyclophosphamide, vincristine, and prednisolone (COP) in cats with malignant lymphoma: new results with an old protocol. J Vet Intern Med. 2002 Mar-Apr;16(2):179-86. doi: 10.1892/0891-6640(2002)016<0179:cwcvap>2.3.co;2. PMID: 11899035.